--- title: "Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков — лечение нестимулирующими препа" tags: - биполярное - психиатрия - UpToDate category: "Биполярное аффективное расстройство" hub: "[[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]" --- # Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков — лечение нестимулирующими препа > **Раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Автор:Евгения Чан, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения Редактор раздела:Мэрилин Огастин, доктор медицины Заместитель редактора:Нилуфар Техрани, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков включает фармакологическую (таблица 1) и нефармакологическую терапию. Фармакотерапия включает стимуляторы (метилфенидат и амфетамины) и нестимуляторы (например, агонисты альфа-2-адренефрина, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, антидепрессанты). В этой теме рассматривается лечение СДВГ у детей и подростков с помощью нестимулирующих препаратов. Выбор лечения, лечение стимуляторными препаратами, нефармакологическая терапия и другие связанные материалы по СДВГ у детей и подростков обсуждаются отдельно. ● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами».) ● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза».) ● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: клинические особенности и диагноз».) ● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: эпидемиология и патогенез».) РОЛЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ С НЕСТИМУЛЯТОРАМИ — Лечение СДВГ у детей и подростков включает фармакологическую (таблица 1) и нефармакологическую терапию. У старших детей (в возрасте ≥6 лет) применяются как фармакотерапия, так и поведенческие/психологические вмешательства (алгоритм 1); У младших детей (в возрасте от 4 до 5 лет) фармакотерапия обычно используется в качестве дополнительной терапии у тех, кто недостаточно реагирует только на нефармакологические вмешательства (алгоритм 2) [1]. Для большинства детей и подростков с СДВГ, нуждающихся в фармакотерапии, стимуляторы являются первой линией терапии, так как они обычно безопасны и эффективны. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Подход к начальной терапии».) Нестимулирующие препараты, используемые для лечения СДВГ у детей и подростков, включают: ●Адренергичные агонисты альфа-2 (то есть гуанфацин и клонидин) (см. «Альфа-2 адренергичные агонисты » ниже) ●Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина [SNRIs]; например, атомоксетин и вилоксазин) (см. «Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (SNRI) » ниже) ●Антидепрессанты (например, бупропион) (см. «Антидепрессанты » ниже) Нестимулирующие препараты могут использоваться в качестве монотерапии или дополнительной терапии к стимуляторам и, как правило, предназначены для детей и подростков, которые: ●Плохо реагируют на стимуляторы или испытывают невыносимые побочные эффекты ●Есть определённые сопутствующие состояния, при которых лечение стимуляторами противопоказано или может быть нежелательным ●Предпочитаю избегать стимуляторов Эти лекарства не являются контролируемыми веществами в США (то есть не требуют рецепта по списку II). Подробности о лечении нестимуляторами, включая выбор начального нестимулятора, приведены в разделах ниже. (См. разделы «Оценка до лечения и обучение пациентов» ниже и «Выбор нестимуляторного препарата ».) Общие принципы ведения СДВГ, включая выбор фармакотерапии и лечение стимуляторами, рассматриваются более подробно отдельно. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами».) ОЦЕНКА ДО ЛЕЧЕНИЯ И ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ — Что касается стимуляторов, перед началом лечения нестимуляторными препаратами клиницист должен провести комплексную оценку и проинформировать пациента и родителя/опекуна: ●Убедиться, что диагностические и другие критерии выполнены (таблица 2). ●Оцените наличие противопоказаний к лечению нестимуляторами. ●Определите исходное состояние состояния пациента (например, измерьте вес, рост, давление, частоту сердечных сокращений), а также имеющиеся симптомы или факторы риска сосуществующих расстройств или побочных эффектов, связанных с нестимуляторами. Для некоторых пациентов может быть рекомендована консультация со специалистом. ●Обсудите преимущества лечения, возможные побочные эффекты и ожидаемый курс лечения с пациентом и родителем/опекуном. Ниже подробно описаны противопоказания, оценка до лечения и возможные побочные эффекты определённых нестимуляторов. (См. ниже «Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗС)» и «Альфа-2 адренергичные агонисты » и «Антидепрессанты » ниже.) Общие предлечебные соображения и показания для направления в специализированную клинику обсуждаются отдельно. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Оценка и образование до лечения».) ВЫБОР НЕСТИМУЛЯТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ Монотерапия — Монотерапия с нестимуляторами обычно предназначена для пациентов с противопоказаниями или непереносимостью стимуляторов или предпочтением избегать стимуляторов (алгоритмы 1 и алгоритм 2). ( См. выше «Роль фармакотерапии с нестимуляторами » и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Оценка противопоказаний к стимуляторам».) Предпочтительные лекарства для большинства детей (альфа-2 адренергический назадnists) — Для большинства детей и подростков с СДВГ, которые проходят лечение нестимуляторами, мы рекомендуем либо гуанфацин , либо клонидин вместо других нестимуляторных препаратов [1-3]. Это включает младших детей (4 или 5 лет) с сопутствующими состояниями, такими как расстройство аутистического спектра, сильная раздражительность, агрессия или проблемы с настроением, для которых стимуляторы не подходят или могут быть нежелательными. Любой из этих препаратов вполне приемлем. Преимущества гуанфацина включают меньшее количество побочных эффектов по сравнению с клонидином и более длительную продолжительность действия. Гуанфацин менее седативный, чем клонидин; Таким образом, пациенты с большей вероятностью переносят дневную дозировку. Препараты с пролонгированным высвобождением предпочтительнее для детей постаршего возраста (≥6 лет). Препараты с мгновенным высвобождением обычно предпочтительнее для младших детей, но также подходят для старших детей, которые не переносят препараты с продленным высвобождением (например, не могут глотать целые таблетки). Клонидин с пролонгированным высвобождением доступен в жидком виде, но практические соображения (например, страховое покрытие) могут исключать его использование. (См. ниже «Адренергичные агонисты Альфа-2 ».)** ** Мы предпочитаем альфа-2 адренергические агонисты другим нестимуляторам, поскольку гуанфацин и клонидин эффективны в уменьшении симптомов СДВГ и менее склонны вызывать значительные побочные эффекты (например, повышение суицидальности, подавление аппетита), чем селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗС) и антидепрессанты. Ниже представлены данные о применении этих препаратов, включая сравнительную эффективность различных классов лекарств. (См. «Эффективность адренергичных агонистов альфа-2» ниже.) Альтернативные лекарства для большинства детей (СИОЗН) — Для большинства детей в возрасте ≥6 лет, для которых альфа-2 адренергический агонист неэффективен или не является вариантом, мы рекомендуем либо атомоксетин , либо вилоксазин , а не антидепрессант. Любой из этих препаратов вполне приемлем. Вилоксазин — это капсула, которая может быть полезной для пациентов, испытывающих трудности с глотанием таблеток. Однако доказательств применения вилоксазина ограничены, и другие практические соображения (например, страховое покрытие) могут исключать его применение. Доказательства в пользу этих препаратов описаны ниже. (См. раздел «Эффективность СИОЗС » ниже.) Антидепрессанты играют ограниченную роль в лечении СДВГ у педиатрических пациентов из-за их побочных эффектов, меньшего количества доказательств эффективности и доступности других лекарств; они не одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения СДВГ [4]. Бупропион обычно предназначен для старших детей с СДВГ и/или сопутствующей депрессией, для которых другие препараты нельзя использовать или неэффективны. Мы не используем трициклические антидепрессанты для лечения СДВГ у детей и подростков, поскольку они связаны с серьёзными побочными явлениями, а также доступны другие варианты медикаментов. (См. «Лечение детей с тревожностью или депрессией» ниже и «Антидепрессанты ».) Безопасность и эффективность СИОЗС и антидепрессантов у детей младшего возраста недостаточно обоснованы. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторными препаратами», раздел «Доказательства применения у детей дошкольного возраста».) Лечение детей с тревожностью или депрессией — Для детей с СДВГ и сопутствующим тревожным расстройством или депрессией, у которых психиатрические симптомы лечатся выбранным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), показания к лечению СДВГ нестимулятором схожи с показаниями для других детей. Для пациентов, принимающих СИОЗС, предпочитают адренергичные агонисты альфа-2 (например, атомоксетину или вилоксазину) из-за риска неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Корректировка дозировки может быть оправдана, если СИОЗС назначаются одновременно с определёнными СИОЗС. (См. выше «Предпочтительные лекарства для большинства детей (альфа-2 адренергичных агонистов)» и «Дозировка атомоксетина и вилоксазин » ниже.) Атомоксетин может использоваться в качестве монотерапии для детей (в возрасте ≥6 лет) с СДВГ и сопутствующим тревожным расстройством, для которых стимуляторы, СИОЗС и другие нестимуляторы не подходят. Атомоксетин может быть эффективен в уменьшении как симптомов СДВГ, так и тревожности. (См. раздел «Эффективность СИОЗС » ниже.) Аналогично, бупропион может использоваться в качестве монотерапии для старших детей с СДВГ и сопутствующей депрессией, для которых другие лекарства не подходят. Бупропион эффективен в снижении как симптомов СДВГ, так и депрессии. (См. «Бупропион » ниже.) Психотерапия и направление к специалисту (например, детская психиатрия) также могут быть оправданы. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Психотерапия для сосуществующих состояний».) Фармакотерапия при тревожности и депрессии у детей и подростков рассматривается более подробно отдельно. (См. «Тревожные расстройства у детей и подростков: обзор лечения» и «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства».) Дополнительная терапия с альфа-2 адренергичными агонистами — Для детей и подростков, для которых стимуляторы недостаточно контролируют симптомы СДВГ или усугубляют симптомы некоторых сопутствующих состояний, мы рекомендуем добавлять клонидин или гуанфацин в стимуляторы, а не нестимулирующую монотерапию или дополнительную терапию с другими нестимуляторами (алгоритмы 1 и алгоритм 2). Это включает пациентов с [2,5-8]: ●Бессонница ●Тики или тиковое расстройство ●Оппозиционное вызывающее расстройство (ОДП) ●Расстройство аутистического спектра (РАС) ●Эмоциональная слабость (например, гипервозбуждение, раздражительность, агрессия) ●Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ Гуанфацин или клонидин — разумный вариант. Преимущества гуанфацина включают меньшее количество побочных эффектов по сравнению с клонидином и более длительную продолжительность действия. Гуанфацин менее седативный, чем клонидин; Таким образом, пациенты с большей вероятностью переносят дневную дозировку. Препараты с пролонгированным высвобождением предпочтительнее для детей постаршего возраста (≥6 лет). Препараты с мгновенным высвобождением обычно предпочтительнее для младших детей, но также являются вариантом дляСтаршие дети, которые не переносят препараты с продленным высвобождением (например, не могут глотать целые таблетки). Клонидин с пролонгированным высвобождением доступен в жидком виде, но практические соображения (например, страховое покрытие) могут исключать его использование. (См. ниже «Адренергичные агонисты Альфа-2 ».)** ** Добавление альфа-2 адренергичного агониста эффективно снижает основные симптомы СДВГ у детей с частичной реакцией на стимуляторы и может помочь компенсировать побочные эффекты стимуляторов или симптомы, связанные с другими состояниями. (См. «Эффективность адренергичных агонистов альфа-2» ниже.) Фармакотерапия для пациентов с СДВГ и сопутствующими состояниями рассматривается более подробно отдельно. ●Нарушения сна (бессонница) – (См. «Сон у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности», раздел «Последующее лечение».) ●Тиковые расстройства – (См. раздел «Синдром Туретта: лечение», раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности » и «Синдром Туретта: лечение», раздел «Альфа-адренергичные агонисты».) ●ODD – (См. «Лечение оппозиционного вызова и поведенческих расстройств», раздел «Сопутствующие расстройства » и «Лечение оппозиционного вызова и поведенческих расстройств», раздел «Последующее лечение».) ●РАС – (См. «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: фармакологические вмешательства», раздел «Невнимательность и гиперактивность».) ●Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ — (см. раздел «Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ у подростков: обзор лечения», раздел «Сопутствующее расстройство употребления психоактивных веществ и психические расстройства».) Ограничения доказательств — Эффективность и безопасность нестимулирующих препаратов для лечения СДВГ изучались в клинических испытаниях и мета-анализах, которые в основном включали старших детей и подростков (возраст ≥6 лет). Эти исследования показали, что нестимулирующие препараты значительно снижают основные симптомы СДВГ (например, снижение гиперактивности или повышенного внимания) по сравнению с плацебо или нефармакологическими вмешательствами. Однако, судя по косвенным сравнениям плацебо-контролируемых исследований, они оказываются менее эффективными, чем стимуляторы. (См. «Эффективность альфа-2 адренергичных агонистопов» ниже, «Эффективность СИОЗС» ниже, а также «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Сравнительная эффективность и переносимость».) В целом, альфа-2-адренергичные агонисты и СИОЗС хорошо переносятся, а гуанфацин, клонидин и атомоксетин могут смягчать симптомы некоторых сопутствующих состояний или побочных эффектов стимуляторов. Антидепрессанты (бупропион) также могут быть эффективны, но связаны с побочными эффектами, которые могут ограничивать их применение. (См. «Бупропион » ниже.) Однако доступные клинические испытания имеют важные ограничения, включая: ●Гетерогенность между исследованиями (например, тип используемого нестимулятора, продолжительность лечения, популяция пациентов). ●Существует немного личных испытаний, напрямую сравнивающих эффективность и переносимость различных нестимуляторных препаратов. Таким образом, выводы о относительной эффективности и безопасности различных препаратов в основном основаны на косвенных сравнениях плацебо-контролируемых исследований. ●Очень мало испытаний включали маленьких детей. Таким образом, безопасность и эффективность нестимулирующих препаратов в этой возрастной группе недостаточно обоснованы. Из-за этих ограничений трудно сделать однозначные выводы о превосходстве одного препарата или класса лекарств над другими. Доказательства в пользу конкретных нестимуляторных препаратов обсуждаются более подробно отдельно: ●Адренергичные агонисты альфа-2 (гуанфацин, клонидин) (см. «Эффективность адренергичных агонистов альфа-2» ниже) ●СИОЗН (атомоксетин, вилоксазин) (см. «Эффективность СИОЗС » ниже) ●Бупропион (см. «Бупропион » ниже) Доказательства, сравнивающие эффективность и переносимость стимуляторов с нестимуляторами и фармакотерапией у младших детей, обсуждаются отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Сравнительная эффективность и переносимость » и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимулирующими препаратами», раздел «Эффективность и переносимость».) АДРЕНЕРГИЧНЫЕ АГОНИСТЫ АЛЬФА-2 Противопоказания и предварительные меры — гуанфацин и клонидин связаны с сердечно-сосудистыми эффектами. Перед началом назначения альфа-2 адренергичного агониста может быть необходима сердечно-сосудистая оценка и/или консультация со специалистом для детей с сопутствующими заболеваниями, которые могут повысить чувствительность к изменениям артериального давления или сердечного ритма (например, врождённые сердечные заболевания, заболевания почек). (См. «Управление побочными эффектами адренергичных агонистов альфа-2» ниже.) Дозировка гуанфацина и клонидина — Гуанфацин и клонидин доступны в виде составов с мгновенным и пролонгированным высвобождением (таблица 3). Для младших детей (от 4 до 5 лет) мы используем составы с мгновенным высвобождением из-за возможных побочных эффектов с более длительными (продлонёнными) препаратами и простотой введения (например, невозможности проглотить целые таблетки). Для старших детей (≥6 лет) мы используем препараты с пролонгированным высвобождением; Составы с мгновенным высвобождением — разумный вариант для тех, кто не переносит препараты с продленным высвобождением. Клонидин с пролонгированным высвобождением доступен в виде жидкой суспензии, но отсутствие страхового покрытия может помешать его использованию. Данные о дозировке гуанфацина и клонидина являются proviопубликовано в монографиях UpToDate о лекарствах; для младших детей дозировка с использованием препаратов с мгновенным высвобождением для лечения симптомов СДВГ такая же, как и для детей с бессонницей и сопутствующими нейроразвивающими расстройствами (например, расстройством аутистического спектра). Дополнительная информация о дозировке препаратов с пролонгированным высвобождением или переключении между препаратами с немедленным и пролонгированным выбросом для лечения СДВГ приведена в таблице (таблица 3) и рассмотрена ниже. ●**Гуанфацин** **с пролонгированным **** **высвобождением – гуанфацин с пролонгированным высвобождением (таблица 3) доступен в виде таблетки, вводимой один раз в день, утром или вечером, в зависимости от предпочтений пациента и родителей/опекуна [9,10]. Начальная доза — 1 мг в день; Дозу следует регулировать под ответ (то есть для оптимизации эффективности и переносимости) с шагом по 1 мг с интервалом в неделю (типичная максимальная доза — 4 мг/день; максимальная доза 7 мг/день может применяться для подростков в возрасте >12 лет весом >58,5 кг [129 фунтов], но эта доза может быть связана с сонливостью) [11,12]. Гуанфацин с пролонгированным высвобождением действует не менее 10–12 часов. ●**Клонидин с пролонгированным высвобождением ****** — клонидин с пролонгированным высвобождением доступен в виде таблеток или пероральной суспензии (таблица 3) [13,14]. Начальная доза клонидина с пролонгированным высвобождением составляет 0,1 мг перед сном; Дозу следует титровать по ответу (то есть для оптимизации эффективности и переносимости) с шагом по 0,1 мг в день с интервалом в неделю (максимум 0,4 мг/день). Для таблетки с пролонгированным высвобождением дозы >0,1 мг в день должны вводиться дважды в день, либо поровну, либо с более высокой дозой перед сном [13]. Например: •Для общей суточной дозы 0,2 мг можно принимать утром 0,1 мг, а 0,1 мг — перед сном. •Для общей суточной дозы 0,3 мг можно давать утром 0,1 мг, а 0,2 мг — перед сном. Длительность действия составляет не менее 10–12 часов для таблетки с пролонгированным высвобождением клонидина и не менее 24 часов для пероральной суспензии с пролонгированным высвобождением [9,13,14]. ●**Переход с мгновенной на пролонгированную формулу** — гуанфацин и клонидин с мг на мг на мг не являются взаимозаменяемыми из-за различий в биодоступности и фармакокинетических профилях. Кроме того, гуанфацин с пролонгированным высвобождением имеет более длительный период полураспада, чем клонидин с продлённым высвобождением. При переходе от препарата с мгновенным высвобождением на пролонгированную дозу препарат начинается с минимальной дозы и увеличивается, одновременно постепенно снижая дозу препарата с мгновенным высвобождением. Мониторинг и частота наблюдения (альфа-2 адренергичные агонисты) — На стадии титрирования препаратов пациентов, получаемых альфа-2 адренергическими агонистами, наблюдают каждые одну-две недели для оценки реакции и побочных эффектов. (См. «Управление побочными эффектами адренергичных агонистов альфа-2» ниже.) Для клонидина и гуанфацина время, необходимое для достижения начального ответа, дольше, чем для стимуляторов; Первичная реакция может наблюдаться до двух недель после начала лечения (по сравнению с 20 минутами — несколькими часами для стимуляторов) [15]. Оценка ответа на лечение СДВГ и последующее наблюдение после начальной стадии титрации обсуждаются более подробно отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Мониторинг и оценка реакции».) Управление побочными эффектами адренергичных агонистов альфа-2 — В целом гуанфацин вызывает меньше побочных эффектов, чем клонидин , и вызывает меньшее подавление аппетита по сравнению с другими препаратами. Специфические побочные эффекты клонидина и гуанфацина и их лечения включают: ● **Сердечно-сосудистые эффекты** – пациенты, получаемые клонидином и гуанфацином, должны проходить мониторинг на предмет сердечно-сосудистых эффектов, включая измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления при каждом визите; В частности, клонидин связан с брадикардией и возможной гипотензией [5,16-18]. При лёгком головокружении или легком головокружении рекомендуется принимать жидкости. Если наблюдаются значительные изменения осанки артериального давления, задокументированное давление низкое для возраста, и/или существует большая разница между систолическим и диастолическим, дозу препарата следует снизить или постепенно снизить, чтобы прекратить его прием. (См. раздел «Прекращение приёма лекарств» ниже.) ●**Реакции гиперчувствительности** – Пероральный клонидин может вызывать генерализованную сыпь, крапивницу или ангиоэдему у пациентов с историей гиперчувствительности к трансдермальному клонидину [13]. ** **Гуанфацин — вариант для пациентов с гиперчувствительностью к клонидину. Пациенты с тяжёлыми аллергическими реакциями требуют срочного обследования и лечения. (См. «Подход к пациенту с аллергией на лекарства».) ●**Другие эффекты** – Клонидин может быть более седативным, чем гуанфацин, но другие побочные эффекты (например, головная боль, усталость, боль в животе) схожи с гуанфацином [5,16-19]. Седация может уменьшаться при продолжении использования [6,17]. Эффективность адренергичных агонистов альфа-2 — Эффективность адренергичных агонистов альфа-2 (гуанфацин, клонидин) для уменьшения симптомов СДВГ у детей подтверждается рандомизированными исследованиями, метаанализами и наблюдательными исследованиями [5,11,20,21]. ●**Общее**эффективность (по сравнению с плацебо или нефармакологической терапией) —** **в метаанализе 11 рандомизированных исследований (1885 участников) агонисты альфа-2 адренергических препаратов (гуанфацин или клонидин) снизили основные симптомы СДВГ через 10–12 недель по сравнению с плацебо или нефармакологической терапией (стандартизированная средняя разница [SMD] -0,52, 95% ДИ -0,67 до -0,37) [5]. Это соответствует разнице примерно в 4 балла по 54-балльной шкале оценки СДВГ IV. Изменение как минимум 5–7 пунктов при СДВГ RS-IV обычно считается клинически значимым отличием [22]. ●**Сравнительная эффективность по сравнению с ****атомоксетином** – В рандомизированном исследовании, напрямую сравнивавшем гуанфацин с атомоксетином , включавшим 226 участников в возрасте от 6 до 17 лет, гуанфацин с пролонгированным высвобождением показал большее улучшение симптомов СДВГ на основе 54-балльного балла СДВГ RS-IV (средняя разница между исходными баллами гуанфацина: -8,9, 95% ДИ -11,9–-5,8 против атомоксетина: -3,8, 95% ДИ -6,8–-0,7) [11]. Атомоксетин чаще ассоциировался с подавлением аппетита и тошнотой. (См. раздел «Распространённые побочные эффекты СИОЗС и их лечение» ниже.) ●**Сравнительная эффективность по сравнению с другими препаратами** — В прямых испытаниях, оценивающих эффективность гуанфацина или клонидина по сравнению с другими препаратами, отсутствуют. Однако сетевые мета-анализы исследовали сравнительную эффективность различных препаратов и классов лекарств, оценивая эффекты лечения на основе косвенных сравнений из плацебо-контролируемых исследований. В сетевом метаанализе, включавшем данные из 81 рандомизированного исследования (10 068 участников), гуанфацин и клонидин оказались более эффективными по сравнению с плацебо для улучшения основных симптомов СДВГ, но менее эффективными по сравнению с амфетамином [20]. Статистически значимых различий в парных сравнениях гуанфацина или клонидина по сравнению с другими агентами, включая атомоксетин или бупропион, не обнаружено. Дополнительные данные о сравнительной эффективности различных препаратов от СДВГ описаны отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Сравнительная эффективность и переносимость».) ●**Эффективность как дополнительной терапии к стимуляторной терапии** – Дополнительная терапия гуанфацином или клонидином у пациентов с частичным ответом на стимуляторы эффективна для уменьшения симптомов СДВГ, а эти препараты также могут уменьшить побочные эффекты стимуляторов или симптомы сосуществующих тиков или психиатрических расстройств [2,5-8,20]. В мета-анализе пяти рандомизированных исследований, включавших 724 детей и подростков с СДВГ, лечившихся стимулятором, дополнительное применение гуанфацина или клонидина значительно снизило симптомы СДВГ по сравнению с применением стимуляторов (SMD -0,36, 95% ДИ -0,52–-0,19) [5]. Это соответствует разнице примерно в 3 балла по 54-балловому баллу СДВГ RS-IV. В рандомизированном исследовании, включавшем 207 участников в возрасте от 7 до 14 лет, сравнивающем лечение гуанфацином с метилфенидатом, гуанфацином и метилфенидатом отдельно, комбинированная терапия значительно снизила симптомы СДВГ после восьми недель лечения по сравнению с монотерапией (снижение скорректированного среднего общего балла СДВГ RS-IV для гуанфацина плюс метилфенидата на 44 процента по сравнению с 44 процентами по отдельно метилфенидату против 46-процентного снижения при только гуанфацин) [23]. Показатели побочных эффектов были схожи среди групп лечения. Также было показано, что комбинированная терапия улучшает рабочую память в большей степени по сравнению с только гуанфацином, хотя другие когнитивные домены, по-видимому, не затронуты [24]. ●**Эффективность у детей с сопутствующими расстройствами ** • **Тиковые расстройства **— в мета-анализах рандомизированных исследований гуанфацин или клонидин улучшили основные симптомы СДВГ и сосуществующие тики без повышения заболеваемости у детей и подростков с тиковым расстройством или синдромом Туретта, у которых тики усугублялись при воздействии стимуляторов [6,7]. В некоторых исследованиях симптомы СДВГ значительно улучшились, а побочные эффекты стимуляторов уменьшились при использовании клонидина в качестве дополнительной терапии с метилфенидатом. В рандомизированном исследовании с участием 136 участников в возрасте от 7 до 14 лет с СДВГ и хроническим тиковым расстройством участники, получавшие комбинированную терапию (клонидин плюс метилфенидат), имели более склонные к клинически значимому улучшению симптомов и тиков СДВГ по сравнению с теми, кто принимал клонидин отдельно или метилфенидат отдельно [25]. • **Оппозиционное вызывающее расстройство (ODD)** — систематический обзор выявил четыре рандомизированных исследования, оценивающих эффективность гуанфацина у пациентов в возрасте от 6 до 17 лет с СДВГ и сосуществующим ODD; Гуанфацин был более эффективен в улучшении симптомов СДВГ по сравнению с плацебо во всех четырёх исследованиях [8]. • **Расстройство аутистического спектра (РАС) **– Ограниченные данные исследований, включая детей с РАС, показали, что адренергичные агонисты альфа-2 (гуанфацин, клонидин) эффективны в снижении симптомов СДВГ у таких пациентов. В частности, альфа-2-адренергичные агонисты могут быть эффективны у молодых пациентов с СДВГ и РАС. Эти данные рассматриваются более подробно отдельно. (См. раздел «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: фармакологические вмешательства», раздел «Невнимательность и гиперактивность».) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА НОРАДРЕНАЛИНА (SNRI) Противопоказания к СИОЗС и предварительная оценка — Противопоказания к атомоксетину включают [26]: ●Гиперчувствительность к атомоксетину или любому другому компоненту. ●Одновременное применение или применение в течение 14 дней после прекращения приёма ингибитора моноаминоксидазы. ●Глаукома. ●Текущий или прошлый анамнез феохромоцитомы. ●Серьёзные сердечно-сосудистые заболевания, при которых повышение диастолического артериального давления >15 мм рт.ст., повышение систолического давления >20 мм рт.ст., или увеличение частоты сердечных сокращений >20 ударов в минуту, могут привести к клиническому ухудшению состояния. Противопоказания к вилоксазину включают [27]: ●Совместное применение или применение в течение 14 дней после прекращения приёма ингибитора моноаминоксидазы ●Одновременное использование некоторых субстратов CYP1A2 (например, кофеин, мелатонин, карбамазепин, диазепам, оланзапин, циталопрам, буспирон, дулоксетин, тразодон, кветиапин) Вилоксазин также может вызывать изменения сердечного ритма и/или артериального давления. Пациентов, для которых рассматриваются СИОЗТ, следует оценивать на наличие личного или семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, симптомами или факторами риска заболевания может потребоваться консультация с кардиологом, чтобы определить, подходит ли лечение СИОЗТ и/или для совместного лечения. (См. раздел «Сердечно-сосудистые эффекты » ниже.) Пациентов также следует оценивать на наличие личной или семейной истории психиатрических расстройств (например, биполярного расстройства или мании). Лечение СИОЗС может раскрыть или усугубить симптомы у пациентов с сопутствующими психическими расстройствами. (См. раздел «Психиатрические последствия » ниже.) Дозирование атомоксетина и вилоксазина ●**Дозировка атомоксетина**** ** – Атомоксетин — это капсула, которую вводят перорально один или два раза в день; капсулу следует проглотить целой [26]. Продолжительность действия составляет не менее 10–12 часов [9,28]. Атомоксетин должен назначать ежедневно без «лекарственных каникул» для поддержания терапевтического уровня [29]. Эффективность выше при утреннем приёме по сравнению с вечерним применением один раз в день [30]. Однако вечерняя дозировка связана с меньшим количеством общих побочных эффектов, чем утренняя, и может лучше переноситься при начале терапии, хотя при утренней дозировке нет более частых побочных эффектов. Некоторые побочные эффекты (например, головная боль) могут улучшиться, если общая суточная доза делиться дважды в день. (См. раздел «Распространённые побочные эффекты СИОЗС и их лечение» ниже.) Начальная дозировка и титрование дозы основаны на весе пациента (таблица 3): •Вес ≤70 кг – начинайте с дозы 0,5 мг/кг минимум три дня, затем титруйте до суточной дозы примерно 1,2 мг/кг; максимальная суточная доза не должна превышать 1,4 мг/кг. •Вес >70 кг – Начинайте с дозы 40 мг минимум три дня, затем увеличивайте дозу примерно до 80 мг. Через две-четыре недели дозу можно увеличить до максимума 100 мг, если требуется дополнительная польза. Для пациентов, переходящих от стимулирующего препарата к атомоксетину, стимулятор следует продолжать до достижения ответа, после чего стимулятор может быть резко прекращён. Время, необходимое для получения первоначального ответа на атомоксетин, составляет примерно от двух до четырёх недель, но у некоторых пациентов может варьироваться. В систематическом обзоре пяти рандомизированных исследований начальное действие атомоксетина варьировалось от одной до четырёх недель; Полный ответ обычно достигался только через 6–12 недель [31]. Мониторинг реакции обсуждается более подробно ниже. (См. раздел «Мониторинг и частота последующего наблюдения (SNRI)» ниже.) Атомоксетин метаболизируется через ферментный путь цитохрома P450 (CYP2D6). Для пациентов, получающих препараты, являющиеся сильными ингибиторами CYP2D6 (например, пароксетин или флуоксетин при психических расстройствах, таких как депрессия) может потребоваться корректировка дозировки [32-35]. Для таких пациентов доза атомоксетина снижается, и по возможности избегается дважды в день. Дополнительные рекомендации по дозировке приведены в монографии UpToDate по препаратам атомоксетина. ●**Дозировка вилоксазина**** ** – Вилоксазин — это капсула с пролонгированным высвобождением, принимаемая один раз в день [27]. Капсулу можно проглотить целиком или открыть, чтобы посыпать всё содержимое на одну чайную ложку пищи (например, яблочное пюре). Капсулу и её содержимое нельзя измельчать, резать или жевать. Рекомендуемая начальная доза и титрование варьируются в зависимости от возраста (таблица 3): •6–11 лет – начальная доза 100 мг перорально один раз в день; Может увеличивать дозу на 100 мг в неделю до максимальной дозы 400 мг • 12–17 лет – начальная доза 200 мг перорально один раз в день; Может увеличивать дозу на 200 мг в неделю до максимальной дозы 400 мг Что касается атомоксетина, для пациентов, переходящих с стимулятора на вилоксазин, стимулятор следует продолжать до достижения ответа, после чего его можно резко прекратить. Время, необходимое для получения первоначального ответа на вилоксазин, обычно составляет от 7 до 10 дней, но у некоторых пациентов может варьироваться. В мета-анализе пяти рандомизированных исследований полный ответ на вилоксазин был достигнут примерно через четыре недели [36]. Мониторинг реакции обсуждается более подробно ниже. (См. раздел «Мониторинг и частота последующего наблюдения (SNRI)» ниже.) Мониторинг и частота последующих наблюдений (СИОЗН) — Дети и подростки, получающие лечение атомоксетина и вилоксазина , следует внимательно наблюдать на предмет клинической реакции и побочных эффектов (например, изменения веса, частоты сердечных сокращений, артериального давления; возбуждение, раздражительность, суицидальные мысли, необычные изменения поведения), особенно в первые четыре месяца по fiНесколько месяцев терапии и когда дозу увеличивают или уменьшают (таблица 3). (См. раздел «Распространённые побочные эффекты СИОЗС и их лечение» ниже.) На начальном этапе титрации дозы наблюдение проводится каждые две-четыре недели для оценки реакции и побочных эффектов. Частота сердечных сокращений, артериальное давление и вес контролируются при каждом повторном приёме. На этапе поддержания частота наблюдения обычно составляет от трёх до шести месяцев, с более частым наблюдением пациентов с сопутствующим заболеванием или нуждающимися в корректировке медикаментов. Оценка должна включать ежедневное наблюдение со стороны родителей/опекунов и частый контакт с врачом, выписывающим препараты. Основные симптомы и побочные эффекты можно отслеживать с помощью обратной связи родителей/опекунов, учителей и/или шкалы оценки СДВГ (таблица 4) [1,37]. Обратная связь от учителей важна, так как родители и опекуны часто выбирают медикаментозные схемы, которые оказывают максимальное влияние в течение учебного дня. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Мониторинг реакции и побочных эффектов» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимулирующими препаратами», раздел «Поддерживающая терапия».) Распространённые побочные эффекты СИОЗН и их лечение — Распространённые побочные эффекты атомоксетина и вилоксазина включают [1,5,36,38-41]: ●Потеря веса ●Повышенный пульс и артериальное давление ●Боль в животе ●Снижение аппетита ●Тошнота ●Рвота ●Диспепсия ●Головная боль ●Головокружение ●Сонливость/усталость ●Бессонница ●Раздражительность Генетические вариации в пути фермента цитохрома P450 (CYP2D6) могут влиять на риск побочных эффектов атомоксетина [33]. Как и с стимуляторами, когда у детей, получающих атомоксетин и вилоксазин , развиваются побочные эффекты, важно сначала определить, связано ли это со временем назначения, сопутствующим расстройством и/или стрессовым фактором окружающей среды. Лёгкие побочные эффекты могут исчезнуть со временем или если одна суточная доза разделена на две дозы в день. Разделение одной дневной дозы на две дозы в день часто помогает при головной боли и боли в животе. Поощрение жидкости может помочь при головокружении. Снижение дозы или прекращение приёма препарата часто необходимо для значительной раздражительности. Прекращение приёма медикаментов также может быть оправдано при появлении психиатрических симптомов, таких как психоз (например, галлюцинации, бредовое мышление, мания) или суицидальные мысли у детей без предыдущей истории [26,27]. Атомоксетин и вилоксазин можно резко прекратить (при одновременном прекращении всех доз). (См. раздел «Продолжительность лечения и прекращение прекращения» ниже.) Управление специфическими побочными эффектами рассматривается более подробно ниже. Сердечно-сосудистые эффекты — Атомоксетин и вилоксазин оказывают стимулирующее воздействие на симпатическую нервную систему и могут повышать частоту сердечных сокращений и артериальное давление [26,27]. Редкие, но серьёзные сердечно-сосудистые события, включая внезапную смерть, могут возникать при лечении атомоксетином [26,42]. (См. раздел «Кардиооценка пациентов, получающих фармакотерапию при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)», раздел «Нестимуляторы».) Управление сердечно-сосудистыми симптомами при СИОЗС аналогично тому, как у стимуляторов. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимулирующими препаратами», раздел «Сердечно-сосудистые эффекты».) Подавление аппетита и роста — Подобно стимуляторам, атомоксетин и вилоксазин могут подавлять аппетит и рост [41,43]. Атомоксетин может влиять на общий рост. В мета-анализе объединённых данных из 13 рандомизированных исследований у 272 детей (в возрасте от шести до семи лет) рост был примерно на 2,7 см меньше ожидаемого по исходным процентилям роста после двух лет лечения атомоксетином [43]. По опыту автора, эти эффекты встречаются редко. Управление аппетитом и подавлением роста похоже на лечение стимуляторов, как обсуждалось отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Снижение аппетита » и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Затрудненный рост».) Психиатрические последствия — Атомоксетин и вилоксазин имеют предупреждение в коробке и дополнительные предупреждающие заявления о повышенном риске суицидальных мыслей у детей и подростков, при этом атомоксетин редко ассоциируется с появлением агрессивного поведения и психоза (например, галлюцинации, бредовое мышление, мания) у пациентов без предыдущей истории подобных расстройств [26,27]. Однако такие симптомы могут быть также вызваны психическими расстройствами, которые часто сопутствуют СДВГ. Как и у всех детей и подростков, пациенты, принимающие СИОЗС и развивающие тяжёлые психиатрические симптомы (например, суицидальность, галлюцинации или усиление агрессии), требуют срочного обследования, определения характера и лечения любых сопутствующих медицинских или психиатрических состояний. (См. «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: оценка и расположение» и «Подход отделения неотложной помощи к острому психозу у детей».) Если подозреваются побочные эффекты от медикаментов, врач должен подтвердить, что доза препарата соответствует назначению [44]. Если да, дозу следует снизить или прекратить приём лекарства [45]. Направление к квалифицированному специалисту по психическому здоровьюТ может быть необходим для оценки биполярного или других расстройств [44]. (См. «Детское биполярное расстройство: оценка и диагностика».) В рандомизированных и наблюдательных исследованиях атомоксетин и вилоксазин были связаны с повышенным риском суицидальных мыслей и поведения у небольшого числа детей и подростков [27,41,46-48]. В мета-анализе 12 рандомизированных исследований, включающих 2208 участников, 0,4 процента участников, получавших атомоксетин, имели суицидальные мысли, а один участник пытался покончить с собой по сравнению с отсутствием участников плацебо [46]. В объединённом анализе 13 рандомизированных исследований и 3 открытых экстенсионных исследований, включающих 714 участников, проходивших лечение атомоксетином в течение ≥3 года, 1,5 процента участников сообщили о суицидальных мыслях, а 0,3 процента — о попытке самоубийства [47]. В клинических испытаниях 0,9 процента пациентов, получавших вилоксазин, имели повышенный риск суицидальных мыслей и поведения по сравнению с 0,4 процента тех, кто принимал плацебо [27]. Однако другие исследования не показали прямой связи между использованием атомоксетина для лечения СДВГ и психиатрическими симптомами [48-50]. В лонгитюдном исследовании, в котором использовались сравнения внутри пациентов для >6000 педиатрических и взрослых пациентов, риск суицидального поведения был одинаковым в периоды лечения СДВГ атомоксетином, как и в периоды отсутствия лечения (отношение риска 0,96, 95% ДИ 0,72-1,30) [48]. В ретроспективном когортном исследовании 279 315 детей и подростков, проходивших лечение от СДВГ в течение 12 месяцев, атомоксетин не был связан с повышенным риском суицида или попытки суицида [49]. В исследовании с контролируемым случаем, в котором участвовали 4014 подростков и молодых взрослых (в возрасте от 13 до 25 лет) без предыдущего диагноза психоза или применения антипсихотических препаратов, психоз наблюдался у 115 (примерно 0,03 процента) участников, которым был назначен атомоксетин [50]. Однако психоз не был связан с применением атомоксетина у тех, кому назначили препарат от СДВГ. Бессонница — Подобно стимуляторам, для пациентов, испытывающих бессонницу во время приёма атомоксетина или вилоксазина, полезно выработать режим перед сном и соблюдать хорошие привычки гигиены сна, либо изменить время введения препарата (например, ввести дозу раньше в течение дня). (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Проблемы со сном».) Оценка и управление проблемами сна у детей с СДВГ обсуждаются более подробно отдельно. (См. «Сон у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности».) Другие побочные эффекты атомоксетина ●**Приапизм** – Приапизм является редким, но серьёзным побочным эффектом атомоксетина и требует срочного медицинского вмешательства при возникновении [26]. Диагностика и лечение приапизма обсуждаются отдельно. (См. «Приапизм».) ●**Тики** – Использование атомоксетина редко ассоциируется с началом моторных тиков [51,52]. Однако, по опыту автора, использование атомоксетина не приводило к тикам. В рандомизированных исследованиях, включающих детей с сосуществующими тиковыми расстройствами, лечение атомоксетином улучшало симптомы СДВГ без усугубления тиков [6,7]. (См. раздел «Эффективность СИОЗС » ниже.) Для пациентов, у которых может наблюдаться ухудшение тиков при приёме атомоксетина, альфа-2 адренергические препараты могут использоваться в качестве альтернативы или дополнительной терапии. (См. «Прекращение приёма лекарств» ниже и «Альфа-2 адренергичные агонисты » выше.) ●**Повреждение печени** – У детей и взрослых, получавших лечение атомоксетином , сообщалось о своеобразных тяжёлых повреждениях печени [53-56]. Среди шести пациентов, зарегистрированных в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США, продолжительность лечения до повреждения печени варьировалась от 3 недель до 730 дней (медиана 63 дня) [56]. У одного пациента оценка указывала на аутоиммунный гепатит 1 типа, но альтернативного объяснения повреждения печени у других пациентов не было найдено [53]. Ни одному из пациентов не потребовалась трансплантация печени, и большинство восстановились после прекращения приема атомоксетина; Была одна смерть, но не было ясно, вызвал ли её или способствовал ли атомоксетин [56]. Клиницисты должны рекомендовать пациентам, принимающим атомоксетин , обращаться к своему врачу, если у них появляются признаки или симптомы тяжёлого заболевания печени (например, усталость, анорексия, тошнота, рвота, ворит, темная моча, желтуха, чувствительность в правом верхнем квадранте, необъяснимые «гриппоподобные» симптомы) [56]. Обычно базовые анализы не требуются, но необходимо измерять печёночные ферменты и/или направлять пациента к гастроэнтерологу при появлении симптомов [56]. Применение атомоксетина следует прекратить у пациентов с желтухой или лабораторными признаками повреждения печени, а случаи тяжёлого повреждения печени должны сообщаться в программе FDA MedWatch [56]. Эффективность СИОЗС ●**Атомоксетин** — эффективность атомоксетина для улучшения симптомов СДВГ подтверждается клиническими исследованиями и мета-анализами [5,20,57,58]. • **Общая эффективность относительно плацебо **–** **В мета-анализе 17 плацебо-контролируемых исследований (2459 участников) лечение атомоксетином снижало основные симптомы СДВГ через 6–12 недель (стандартизированная средняя разница [SMD] -0,68, 95% ДИ -0,76 до -0,59) [57]. Это соответствует разнице примерно в 5 баллов по 54-балльной шкале оценки СДВГ-IV по оценке СДВГ. Изменение как минимум 5–7 пунктов при СДВГ RS-IV обычно считается клинически значимым отличием [22]. • **Сравнительная эффективность по ** сравнению сдругие агенты – Данные о сравнительной эффективности адренергичных агонистов атомоксетина и адренергических агонистов альфа-2 обсуждаются выше. (См. выше «Эффективность адренергичных агонистов альфа-2».) Дополнительные данные о сравнительной эффективности атомоксетина по сравнению со стимуляторами или другими классами препаратов для лечения СДВГ описаны отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Сравнительная эффективность и переносимость».) • **Эффективность у детей с сопутствующими расстройствами ** - **Тиковы расстройства **— В мета-анализах рандомизированных исследований атомоксетин улучшил основные симптомы СДВГ и сосуществующие тики без увеличения заболеваемости у детей и подростков с тиковым расстройством или синдромом Туретта, у которых тики усугублялись при воздействии стимуляторов [6,7]. -**Тревожность** – В систематическом обзоре трёх рандомизированных исследований, включающих 236 детей и подростков (средний возраст 11,4 года) с СДВГ и сопутствующим тревожным расстройством, атомоксетин был эффективен в снижении симптомов СДВГ и тревожности через 5–12 недель лечения по сравнению с флуоксетином и плацебо или плацебо самостоятельно [59]. В одном исследовании, включавшем 69 участников (средний возраст 10,4 года) с субдиагностической тревожностью, атомоксетин улучшил симптомы тревоги примерно на 48 процентов после восьми недель лечения, основываясь на оценках по шкале оценки родителей Коннерса [60]. Атомоксетин обычно хорошо переносился; Распространённые побочные эффекты включали снижение аппетита, потерю веса и учащённое сердцебиение. - **Расстройство аутистического спектра (РАС)** — Исследования, оценивающие использование атомоксетина у детей с РАС и сосуществующим СДВГ, обсуждаются отдельно. (См. раздел «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: фармакологические вмешательства», раздел «Невнимательность и гиперактивность».) ●**Вилоксазин**** **– Доказательства сравнения SNRI вилоксазина с другими препаратами ограничены, но свидетельствуют о эффективности вилоксазина в улучшении основных симптомов СДВГ [36,37,61]. В мета-анализе пяти рандомизированных исследований, оценивающих дозу-ответ у 1560 участников в возрасте от 6 до 17 лет, вилоксазин улучшил симптомы СДВГ в большей степени по сравнению с плацебо (средняя разница 5,5 балла по 54-балльной шкале оценки СДВГ-5, 95% ДИ 4,03–6,91) [36]. Хотя вилоксазин был связан с более высоким риском прекращения приёма из-за побочных эффектов, таких как плохой аппетит, тошнота, головная боль и сонливость, по сравнению с плацебо (коэффициент риска 2,48, 95% ДИ 1,26–4,88), общий уровень прекращения приёма был низким (примерно 4 процента; 45 из 1084 участников). Суточная доза от 200 до 400 мг (или 6–8 мг/кг) в течение четырёх недель была связана с наибольшим улучшением симптомов СДВГ; Частота побочных явлений увеличивалась при ежедневных дозах выше 200 мг. В небольшом нерандомизированном кроссоверном исследовании с участием 35 участников в возрасте от 6 до 17 лет, напрямую сравнивавшем вилоксазин с атомоксетином, вилоксазин был связан с умеренно большим улучшением симптомов СДВГ и уменьшением побочных эффектов после четырёх недель терапии [61]. Участники сообщали о меньшем числе побочных эффектов при применении вилоксазина. Однако, учитывая небольшой размер выборки и нерандомизированный дизайн, трудно сделать какие-либо выводы из этого исследования. Необходимы дополнительные испытания для дальнейшей оценки эффективности и безопасности вилоксазина по сравнению с другими препаратами для лечения СДВГ у детей и подростков. АНТИДЕПРЕССАНТЫ Бупропион — Бупропион — это антидепрессант, блокирующий повторное поглощение норадреналина и дофамина. Бупропион играет ограниченную роль в лечении СДВГ и психиатрических расстройств у детей и подростков, но может быть вариантом для выбранных пациентов. (См. раздел «Лечение детей с тревожностью или депрессией» выше и раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Другие антидепрессанты».) ●**Противопоказания и** **оценка до лечения **–** **Бупропион связан с понижением порога судорог [32]. Для детей с историей судорог или расстройства судорог необходима консультация с неврологом и/или альтернативное лекарство. Дополнительная информация о противопоказаниях и предварительной оценке приведена в монографиях лекарств UpToDate и рассмотрена отдельно. (См. раздел «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Введение, доза и прекращение приема».) ●**Дозировка **– Информация о дозировке бупропиона приведена в монографии лекарств UpToDate. Для младших детей (≥6 лет) обычно начинается с бупропиона с мгновенным высвобождением. Достигнув эквивалентной дозы 75 мг дважды в день, препарат можно заменить на бупропион с пролонгированным высвобождением в дозе 150 мг один раз в день. Дозировка для лечения депрессии обсуждается отдельно. (См. раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Другие антидепрессанты».) ●**Мониторинг и лечение побочных эффектов **– Бупропион связан с рядом побочных эффектов, включая раздражительность, анорексию, бессонницу, моторные тики и снижение порога судорог [32]. Дополнительные детали о побочных эффектах бупропиона и их лечении обсуждаются более подробно в других местах. (См. раздел «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».) ●**Эффективность **– Эффективность бупропиона для уменьшения симптомов СДВГ подтверждается наблюдательными исследованиями и двумя небольшими плацебо-контролируемыми клиническими испытаниями [57,62,63]. В мета-анализе двух исследований лечение бупропионом для четырёх мочаекК приводили к умеренным улучшениям основных симптомов СДВГ, хотя разница не была статистически значимой (стандартизированная средняя разница [SMD] -0,32, 95% ДИ -0,69 до +0,05) [57]. Доказательства, оценивающие эффективность бупропиона по сравнению с другими препаратами, ограничены [20]. Кроме того, наблюдательные исследования показывают, что бупропион эффективен для лечения симптомов СДВГ у пациентов с депрессией [62,63]. Эти данные обсуждаются отдельно. (См. раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Другие антидепрессанты».) Трициклические антидепрессанты не играют роли — мы не используем трициклические антидепрессанты (TCA) для лечения СДВГ у детей и подростков. Хотя показано, что ТЦА улучшают основные симптомы СДВГ по сравнению с плацебо [64-66], эти препараты не широко используются для лечения СДВГ у детей и подростков, поскольку связаны с существенными побочными эффектами, и существуют более безопасные варианты медикаментов. (См. выше раздел «Выбор нестимуляторных препаратов ».) ТКА ингибируют повторное поглощение норадреналина и серотонина. Они связаны с серьёзными сердечно-сосудистыми эффектами, включая изменения артериального давления и параметров электрокардиограммы [64,67,68]. Другие побочные эффекты включают снижение порога судорог, подавление аппетита, набор веса, антихолинергические эффекты (например, сухость во рту, запоры, задержка мочи, затуманенное зрение), головную боль и усталость [64,69]. Передозировка может быть смертельной. Побочные эффекты ТЦА и их применение у педиатрических пациентов обсуждаются более подробно отдельно. (См. раздел «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты » и «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Трициклические антидепрессанты».) НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ — Для пациентов, у которых симптомы СДВГ недостаточно реагируют на нестимулятор при максимальной рекомендуемой дозе или которые не могут переносить дальнейшее увеличение дозы из-за невыносимых побочных эффектов, можно попробовать другой препарат из того же класса нестимуляторов (алгоритмы 1 и алгоритмы 2). Если лечение второго нестимуляторного препарата не сработает, можно попробовать препарат из другого класса нестимуляторов. Нестимулирующие препараты постепенно снижают дозу перед прекращением приёма, чтобы избежать нежелательных эффектов отскока. (См. выше «Выбор нестимулирующих препаратов » и «Прекращение приема лекарств ».) Для пациентов, отказавшихся от первоначального лечения стимуляторами и неудачного лечения нестимулирующими, лечение стимуляторами является ещё одним вариантом. Если симптомы СДВГ неполностью реагируют на лечение нестимуляторными препаратами, добавление стимулятора может улучшить реакцию на лечение. (См. выше «Дополнительная терапия с альфа-2 адренергичными агонистами» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Соображения при выборе первоначального стимулятора».) Что касается пациентов, получающих лечение стимуляторами, до смены лекарству врач должен оценить и контролировать другие возможные причины неудачи лечения (например, несоблюдение режима медикаментов, неправильные терапевтические цели или дозировка, альтернативные или сопутствующие состояния). (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Определение и оценка неудачи лечения».) Для пациентов, которые не переносят или чьи симптомы не реагируют на фармакотерапию, лечение с помощью нефармакологических вмешательств должно быть максимально эффективно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Психосоциальные вмешательства».) Некоторые дети могут лучше реагировать на один класс лекарств, чем на другой. В рандомизированном исследовании, включавшем 516 участников в возрасте от 6 до 16 лет, из 70 участников, не отреагировавших на начальную фармакотерапию осмотически высвобождённым метилфенидатом, 30 (43 процента) ответили на последующее лечение атомоксетином [70]. Аналогично, из 69 участников, не отреагировавших на последующую фармакотерапию атомоксетином, 29 (42 процента) ранее отреагировали на осмотически высвобождающийся метилфенидат. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЕ Продолжительность лечения — Как и у стимуляторов, продолжительность фармакологической терапии сильно индивидуализирована, и для каждого пациента необходима постоянная оценка рисков и преимуществ медикаментов [2,71]. У пациентов с устойчиво улучшенными симптомами после нескольких лет фармакотерапии может быть предложено пробное прекращение медикамента, чтобы определить, необходима ли продолжение фармакотерапии [72]. Показания и процедуры для отмены от пробного препарата следует обсуждать с пациентами и родителями/опекунами, а также отслеживать основные симптомы и функцию пациента. (См. раздел «Прекращение приема лекарств» ниже и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Продолжительность лечения».) «Лекарственные каникулы» (то есть прекращение приёма лекарств по выходным или летом) **не **являются вариантом для детей, принимающих альфа-2 адренергичные агонисты (например, гуанфацин с пролонгированным высвобождением или клонидин с пролонгированным высвобождением) или селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина ([СИОЗС]; атомоксетин или вилоксазин) из-за постепенного и продолжительного действия этих препаратов [73]. Во время лечения стимуляторами для некоторых пациентов могут быть оправданы медикаментозные каникулы. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторами», раздел «Наркотические каникулы».) Прекращение приёма лекарств — Препараты могут потребовать прекращения из-за непереносимости, отсутствия эффекта или при предложении пробного прекращения препарата (см. раздел «Продолжительность лечения » выше). При прекращении приёма нестимулирующих препаратов применяется постепенное снижение нагрузки, чтобы предотвратить ребаунд (например, усугубление симптомов или побочных эффектов). В целом дозировка препарата снижается на 25 процентов каждые одну-две недели перед прекращением его приёма, но может потребоваться более медленное снижение дозы для альфа-2 адренергичных агонистов и антидепрессантов: ● Адренергичные **агонисты альфа-2** – Гуанфацин и клонидин не следует резко прекращать; дозу следует постепенно снижать, чтобы предотвратить резкое повышение артериального давления [74]. Мы постепенно снижаем дозу гуанфацина (1 мг) на 0,5 мг каждые одну-две недели до прекращения приема. Аналогичный конус используется для клонидина (0,1 мг); Дозировка уменьшается на 0,05 мг каждые одну-две недели. Во время снижения давления и частота сердечных сокращений следует контролировать [74]. Более медленное снижение дозы (то есть каждые две недели вместо каждую неделю) необходимо, если пациент получал более высокие дозы препарата или в течение длительного времени. ●**СИОЗН** – Атомоксетин или вилоксазин можно прекратить, прекращая все дозы одновременно, поскольку при этих препаратах не возникают долгосрочные побочные эффекты и зависимость от лекарств [73,75,76]. Для пациентов, для которых рассматривается пробное прекращение применения лекарства, дозу лекарства можно снижать примерно на 25 процентов каждые одну-две недели, прежде чем его прекратят для отслеживания влияния на основные симптомы и функцию. ●**Антидепрессанты** – Бупропион следует снижать примерно на 25 процентов каждые одну-две недели из-за его психотропного эффекта. ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: синдром дефицита внимания и гиперактивности».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии. Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по разным темам, найдя по запросу «обучение пациентов» и ключевом словам, которые вас интересуют.) ●Тема основ (см. «Образование пациентов: лекарства от СДВГ у детей (основы)») ●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: симптомы и диагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (За пределами основ)») РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ●**Роль нестимулирующих препаратов** – Лечение СДВГ у детей и подростков включает как нефармакологические вмешательства (например, поведенческая терапия, школьные вмешательства), так и фармакотерапию (таблица 1). Для большинства пациентов, нуждающихся в фармакотерапии, стимуляторы являются первой линией терапии. Нестимулирующие препараты обычно предназначены для пациентов с невыносимыми побочными эффектами или плохой реакцией на стимуляторы, сосуществующим состоянием, для которого стимуляторы противопоказаны или не являются предпочтительными, либо предпочитают избегать стимуляторов. (См. выше «Роль фармакотерапии с нестимуляторами» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Подход к начальной терапии».) ●Вопросы **перед лечением** – Перед началом приёма нестимуляторных препаратов клиницист должен провести комплексную оценку, чтобы убедиться, что диагностические и другие предлечебные критерии выполнены (таблица 2), оценить противопоказания или факторы риска побочных эффектов при нестимуляторной терапии, а также просветить пациента и родителя/опекуна рискам, преимуществам и ожидаемому курсу лечения. (См. выше раздел «Оценка перед лечением и обучение пациентов».) ●**Выбор нестимулирующих препаратов **– Основными вариантами нестимулирующей терапии при СДВГ у детей и подростков являются агонисты альфа-2 адренергия (гуанфацин или клонидин) и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН; атомоксетин или вилоксазин) (таблица 1). Антидепрессанты (то есть бупропион) играют ограниченную роль. Трициклические антидепрессанты (TCA) не **играют роли** в лечении СДВГ у детей и подростков, поскольку они связаны с серьёзными побочных эффектами, и существуют другие более безопасные варианты медикаментов. Наш предлагаемый подход к выбору нестимулирующего препарата выглядит следующим (алгоритмы 1 и алгоритм 2) (см. выше «Выбор нестимулирующего препарата »): • **Монотерапия с** **альфа-2 адренергическим агонистом (стимулятор не рассматривается/не предпочтительный) **— Для детей и подростков с СДВГ, для которых стимуляторы либо не подходят (из-за противопоказаний или невыносимых побочных эффектов), либо не желательны, мы рекомендуем начальную монотерапию гуанфацином или клонидином вместо других нестимуляторов (класс 2C). Препараты с пролонгированным высвобождением предпочтительнее для детей постаршего возраста (≥6 лет). Препараты с мгновенным высвобождением обычно предпочтительнее для младших детей, а также являются вариантом для старших детей, которые не переносят препараты с пролонгированным высвобождением. Альфа-2 адренергичные агонисты эффективны в уменьшении симптомов СДВГ и реже вызывают значительные побочные эффекты (например, повышение суицидальных мыслей, подавление аппетита) по сравнению с другими агентами. (См. выше «Предпочтительные лекарства для большинства детей (альфа-2 адренергичные агонисты)» и «Эффективность адренергичных агонистов альфа-2».) • **Адъюнктивная терапия альфа-2**Адренергический агонист (недостаточная реакция на стимуляторы) – Для детей и подростков, которые изначально получают стимуляторы и не достигли адекватного ответа (например, недостаточного контроля симптомов СДВГ или усугубления симптомов сосуществующей бессонницы, тиков, оппозиционного вызывающего расстройства, расстройства аутистического спектра или эмоциональной лабельности), мы рекомендуем добавить гуанфацин или клонидин на стимуляторную терапию, а не монотерапию с нестимуляторной или дополнительной терапией с другими нестимуляторами (Grade 2C). Добавление альфа-2 адренергичного агониста эффективно снижает основные симптомы СДВГ у детей с частичной реакцией на стимуляторы и может помочь компенсировать побочные эффекты стимуляторов или симптомы, связанные с другими состояниями. (См. выше «Дополнительная терапия с альфа-2 адренергичными агонистами» и «Эффективность альфа-2 адренергичных агонистопов».) •**Альтернативная монотерапия (предпочтительно СИОЗН) **— Для детей постаршего возраста (≥6 лет), для которых альфа-2 адренергический агонист неэффективен или не вариант, мы рекомендуем использовать СИОЗН (атомоксетин или вилоксазин) вместо других нестимуляторов (степень 2C). СИОЗН эффективны в уменьшении симптомов СДВГ. (См. выше «Альтернативные лекарства для большинства детей (СИОЗС)» и «Эффективность СИОЗС » выше.) Если и альфа-2 адренергичные агонисты, и СИОЗН противопоказаны или неэффективны, бупропион является третьей линией. (См. «Бупропион » выше.) Мы не используем СИОЗН или бупропион у младших детей, так как их безопасность и эффективность в этой возрастной группе недостаточно обоснованы, как обсуждалось отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение стимуляторными препаратами», раздел «Доказательства применения у детей дошкольного возраста».) • **Варианты для детей с сопутствующей тревожностью или депрессией** — для детей с СДВГ и сопутствующим тревожным расстройством или депрессией выбор нестимулирующих препаратов обычно такой же, как и у других детей. В большинстве случаев предпочтительным вариантом являются альфа-2-адренергичные агонисты. СИОЗН являются разумной альтернативой у детей в возрасте ≥6 лет. Корректировка дозировки может быть необходима, если назначены атомоксетин или вилоксазин, а пациенту также принимают селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС). Монотерапия атомоксетином доступна для детей постаршего возраста (≥6 лет) с СДВГ и сопутствующей тревожностью, для которых нельзя применять другие лекарства. Монотерапия атомоксетином может адекватно лечить как СДВГ, так и симптомы тревожности у некоторых пациентов. (См. выше «Лечение детей с тревожностью или депрессией» и «Эффективность СИОЗС» выше.) Монотерапия бупропионом — вариант для детей постаршего возраста с СДВГ и сопутствующей депрессией, для которых нельзя применять другие лекарства. (См. «Бупропион » выше.) ●**Дозировка и мониторинг **– Подробности о дозировке и мониторинге конкретных лекарств приведены в таблице (таблица 3) и описаны выше. Что касается пациентов, получающих лечение стимуляторами, тех, кто принимает нестимуляторы, следует тщательно контролировать на предмет реакции и побочных эффектов (например, сердечно-сосудистых или ростовых изменений, психиатрических симптомов, повреждения печени) (таблица 4). Время, необходимое для достижения начальной реакции, обычно дольше для нестимуляторов, чем для стимуляторов. (См. выше «Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗС)» и «Альфа-2 адренергичные агонисты » и «Антидепрессанты ».) ●**Управление неудачей лечения** — Для пациентов, чьи симптомы не реагируют на нестимуляторы или испытывают нетерпимые побочные эффекты от нестимулятора, можно попробовать другой нестимулятор из того же класса (алгоритмы 1 и алгоритмы 2). Для тех, кто не реагирует на второй нестимулятор, можно попробовать препарат из другого класса нестимуляторов. Для некоторых детей лечение стимуляторами может быть вариантом. Для пациентов, которые не переносят или чьи симптомы не реагируют на фармакотерапию, следует максимально использовать нефармакологические вмешательства. (См. раздел «Неудача лечения » выше.) ●**Продолжительность лечения **–** **Продолжительность фармакологической терапии сильно индивидуализирована. «Лекарственные каникулы» (то есть прекращение приёма лекарств по выходным или школьным каникулам) не** **подходят для пациентов, принимающих нестимуляторы, из-за постепенного и продолжительного действия этих препаратов. При прекращении приёма нестимулирующих препаратов применяется постепенное снижение нагрузки, чтобы предотвратить ребаунд (например, усугубление симптомов или побочных эффектов). (См. выше в разделе «Продолжительность лечения и прекращение ».) ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ — Редакция UpToDate отмечает Кевина Крулла, доктора философии, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы. # ССЫЛКИ * Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C и др. Клиническая практическая рекомендация по диагностике, оценке и лечению синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков. Педиатрия 2019; 144. * Плишка С., рабочая группа AACAP по вопросам качества. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:894. * Национальный институт здравоохранения и ухода. Синдром дефицита внимания и гиперактивности: диагностика и лечение. Обновлено сентябрь 2019 https://www.nice.org.uk/guidance/ng87 (дата обращения: 20 марта 2025). * Barbaresi WJ, Campbell L, Diekroger EA и др. Руководство по клинической практике Общества развития и поведенческой педиатрии по оценке и лечению детей и подростков с комплексным синдромом дефицита внимания/гиперактивности: алгоритмы процесса ухода. J Dev Behav Pediatr 2020; 41 Suppl 2S:S58. * Питерсон Б.С., Трампуш Дж., Маглионе М и др. Лечение СДВГ у детей и подростков: систематический обзор. Педиатрия 2024; 153. * Блох М.Х., Панца К.Е., Ландерос-Вайзенбергер А., Лекман Дж.Ф. Мета-анализ: лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей с сопутствующими тиками. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:884. * Osland ST, Steeves TD, Pringsheim T. Фармакологическое лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей с сопутствующими тиковыми расстройствами. Cochrane Database Syst Revised 2018; 6:CD007990. * Ньюкорн Дж.Х., Хасс М., Коннор Д.Ф. и др. Эффективность гуанфацина с пролонгированным высвобождением у детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности и сопутствующим оппозиционным дефиантным расстройством. J Dev Behav Pediatr 2020; 41:565. * Лекарства от СДВГ. Med Lett Drugs 2015; 57:37. * Ньюкорн Дж.Х., Стайн М.А., Чайлдресс А.С. и др. Рандомизированное двойное слепое исследование гуанфацина с пролонгированным высвобождением у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: утром или вечером введение. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2013; 52:921. * Хервас А., Хасс М., Джонсон М., и др. Эффективность и безопасность гидрохлорида гуанфацина с пролонгированным высвобождением у детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: рандомизированное контролируемое исследование фазы III. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24:1861. * Белло, Н.Т. Клиническая полезность пролонгированного высвобободования гуанфацина в лечении СДВГ у детей и подростков. Пациент предпочитает следование 2015; 9:877. * Клонидин гидрохлорид (таблетка с пролонгированным высвобождением). Информация о назначении лекарств. Национальная медицинская библиотека США. Доступно онлайн по адресу: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed. * Хлорид клонидина (пероральный раствор с пролонгированным высвобождением). Информация о назначении лекарств. Национальная медицинская библиотека США. Доступно онлайн по адресу: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed. * Бидерман Дж., Фараоне СВ. Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Lancet 2005; 366:237. * Скахилл Л. Адренергичные агонисты Alpha-2 у детей с невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. CNS Drugs 2009; 23 Suppl 1:43. * Дэвисс WB, Пател NC, Робб А.С. и др. Клонидин для синдрома дефицита внимания/гиперактивности: II. Анализ изменений ЭКГ и побочных событий. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2008; 47:189. * Хазелл П.Л., Стюарт Д.Е. Рандомизированное контролируемое исследование клонидина, добавленное к психостимуляторам для гиперактивных и агрессивных детей. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:886. * Бидерман Дж., Мелмед Р.Д., Пател А., и др. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование гуанфацина с пролонгированным высвобождением у детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Педиатрия 2008; 121:e73. * Кортезе С, Адамо Н, Дель Джоване С и др. Сравнительная эффективность и переносимость медикаментов при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей, подростков и взрослых: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Lancet Psychiatry 2018; 5:727. * Ю С, Шэнь С, Тао М. Гуаньфацин для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности: обновлённый систематический обзор и мета-анализ. J Child Adolesc Psychopharmacol 2023; 33:40. * Zhang S, Faries DE, Vowles M, Michelson D. Шкала оценки СДВГ IV: психометрические свойства из многонационального исследования как инструмента, управляемый клиницистами. Int J Methods Psychiatr Res 2005; 14:186. * МакКракен Дж.Т., МакГоу Дж.Дж., Лу С.К. и др. Комбинированное введение стимуляторов и гуанфацина при синдроме дефицита внимания/гиперактивности: контролируемое сравнительное исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2016; 55:657. * Bilder RM, Loo SK, McGough JJ и др. Когнитивные эффекты стимулятора, гуанфацина и комбинированного лечения при синдроме дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2016; 55:667. * Группа по изучению синдрома Туретта. Лечение СДВГ у детей с тиками: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология 2002; 58:527. * Капсулы Strattera (атомоксетин) для перорального употребления. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в январе 2022 года, Национальная медицинская библиотека США. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/021411s050lbl.pdf (Дата обращения: 30 января 2025). * Qelbree (капсулы с пролонгированным высвобождением вилоксазин). Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в апреле 2022 года. Национальная медицинская библиотека США. Доступно онлайн по адресу https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm (дата обращения: 14 февраля 2023 года). * Бартон Дж. Атомоксетин: новый фармакотерапевтический подход в лечении синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Arch Dis Child, 2005; 90 Suppl 1:i26. * Шонвальд А. Обновление: синдром дефицита внимания/гиперактивности в кабинете первичной помощи. Curr Opin Pediatr, 2005; 17:265. * Блок SL, Келси Д, Кури Д и др. Атомоксетин один раз в день для лечения детского синдрома дефицита внимания/гиперактивности: сравнение утренней и вечерней дозировки. Клин Педиатр (Фила) 2009; 48:723. * Буш CJ, Савилл, Северная Каролина. Систематический обзор данных по атомоксетину при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков 2009-2011: акцент на клинической эффективности и безопасности. J Psychopharmacol 2014; 28:204. * Дотон Дж.М., Кратохвил Главный судья. Обзор фармацевтических препаратов при СДВГ: преимущества, недостатки и клинические преимущества. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:240. * Michelson D, Read HA, Ruff DD и др. CYP2D6 и клинический ответ на атомоксетин у детей и подростков с СДВГ. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:242. * Препараты для лечения СДВГ. Treat Guidel Med Lett 2006; 4:77. * Атомоксетин. Информация о назначении лекарств. Национальная медицинская библиотека США https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed (дата обращения: 8 декабря 2025 года). * Yu CL, Kao YC, Thompson T, и др. Траектории реакции и временные тенденции лечения вилоксазином у молодых людей с СДВГ: мета-анализ. JAMA Netw Open 2024; 7:e2445885. * " class="nounderline abstract_t">Feldman ME, Charach A, Bélanger SA. СДВГ у детей и молодежи: Часть 2 — Лечение. Педиатр детское здоровье 2018; 23:462. * Синдром дефицита внимания и гиперактивности: диагностика и лечение у детей и подростков, Kemper AR, Maslow GR, Hill S, Namdari B, Allen LaPointe NM, Goode AP, Coeytaux RR, Befus D, Kosinski AS, Bowen SE, McBroom AJ, Lallinger KR, Sanders GD. (ред.), Агентство по исследованию и качеству здравоохранения (США), Rockville (MD) 2018. * Шварц С, Коррелл CU. Эффективность и безопасность атомоксетина у детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: результаты комплексного метаанализа и метарегрессии. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2014; 53:174. * Рид В.А., Буителаар Дж.К., Ананд Э. и др. Безопасность атомоксетина для лечения детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: всесторонний обзор более чем десятилетних исследований. CNS Drugs 2016; 30:603. * Findling RL, Katic A, Liebowitz M. и др. Капсулы с пролонгированным высвобождением вилоксазина у детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: результаты долгосрочного исследования фазы 3 с открытым расширением. CNS Drugs 2025; 39:1157. * Раджеш А.С., Бейтс Г., Райт Дж.Г. Изменения электрокардиограммы, вызванные атомоксетином. Arch Dis Child, 2006; 91:1023. * Кратохвил С.Дж., Виленс Т.Е., Гринхилл Л.Л. и др. Влияние длительного лечения атомоксетином на маленьких детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:919. * Лесли Л.К., Гевара Дж.П. Синдром дефицита внимания/гиперактивности. В: Учебник Американской академии педиатрии по педиатрии, МакИнерни Т.К. (ред.), Американская академия педиатрии, Элк Гроув Виллидж, Иллинойс, 2009. стр. 1201. * Кортезе, С. Фармакологическое лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности. N Engl J Med 2020; 383:1050. * Бэнгс М.Э., Таушер-Вишневски С., Полцер Дж. и др. Мета-анализ событий, связанных с суицидальным поведением, у пациентов, получавших атомоксетин. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2008; 47:209. * Доннелли С., Бэнгс М., Тшепац П., и др. Безопасность и переносимость атомоксетина в течение 3–4 лет у детей и подростков с СДВГ. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:176. * Chen Q, Sjölander A, Runeson B и др. Медикаментозное лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности и суицидального поведения: исследование на основе регистра. BMJ 2014; 348:g3769. * Линден С, Буссинг Р, Кубилис П. и др. Риск суицидальных событий при применении атомоксетина по сравнению с лечением стимуляторами: когортное исследование. Педиатрия 2016; 137. * Hamard J, Rousseau V, Durrieu G, и др. Психоз при применении амфетаминовых препаратов, метилфенидата и атомоксетина у подростков и взрослых. BMJ Ment Health 2024; 27. * Lee TS, Lee TD, Lombroso PJ, King RA. Атомоксетин и тики при СДВГ. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2004; 43:1068. * Ледбеттер М. Употребление атомоксетина, связанное с началом моторного тика. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005; 15:331. * Лим Дж.Р., Фаут Пр., Чаласани Н.П., Моллестон Дж.П. Тяжёлое повреждение печени после начала терапии атомоксетина у двух детей. J Pediatr 2006; 148:831. * Бэнгс М.Э., Джин Л., Чжан С и др. Печеночные события, связанные с лечением атомоксетина при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Drug Saf 2008; 31:345. * Стояновски SD, Casavant MJ, Mousa HM и др. Гепатит, вызванный атомоксетином, у ребёнка. Клин Токсикол (Филадельфия), 2007; 45:51. * Атомоксетин (продавался как Strattera) — серьёзное повреждение печени. Информационный бюллетень FDA по безопасности лекарств 2009 года. https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/atomoxetine-marketed-strattera-information (Дата обращения: 30 января 2025). * Stuhec M, Munda B, Svab V, Locatelli I. Сравнительная эффективность и приемлемость атомоксетина, лисдексамфетамина, бупропиона и метилфенидата в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: мета-анализ с акцентом на бупропион. J Disord Affect 2015; 178:149. * Терао I, Кодама В, Цуда Х. Доза-ответная связь атомоксетина для лечения детей с СДВГ: систематический обзор и мета-анализ доза-ответ в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. J Atten Disord 2024; 28:431. * Хуодорут MAS, Уанес С, Хан YS. Систематический обзор применения атомоксетина для лечения сопутствующих тревожных расстройств у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Res Dev Disabil 2022; 128:104275. * Сниркова Э., Марцинчакова-Гусарова В., Хртанек И., и др. Снижение тревожности при приеме препаратов атомоксетина и метилфенидата у детей с СДВГ. Pediatr Int 2016; 58:476. * Price MZ, Price RL. Длительное высвобождение вилоксазина в сравнении с атомоксетином при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. CNS Drugs 2023; 37:655. * Дэвис WB, Бентивольо P, Ракузин R и др. Бупропион с устойчивым высвобождением у подростков с сопутствующим синдромом дефицита внимания/гиперактивности и депрессией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:307. * Квон К, Ким Х.В. Эффективность и безопасность бупропиона у детей и подростков с депрессивными расстройствами: ретроспективный обзор карты. Клин Psychopharmacol Neurosci 2019; 17:537. * Отасови Дж., Кастеллс Х., Эхимаре УП, Смит Ч.Х. Трициклические антидепрессанты при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD006997. * Спенсер Т., Бидерман Дж., Коффи Б., и др. Двойное слепое сравнение дезипрамина и плацебо у детей и подростков с хроническим тиковым расстройством и сопутствующим синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Главная психиатрия 2002; 59:649. * Сингер Х.С., Браун Дж., Кваски С., и др. Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности при синдроме Туретта: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с клонидином и дезипрамином. Педиатрия 1995; 95:74. * Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ и др. Сердечно-сосудистые эффекты терапевтических доз трициклических антидепрессантов у детей и подростков. Детская подростковая психиатрия Академии J.Am., 1996; 35:1491. * Gutgesell H, Atkins D, Barst R и др. Научное заявление AHA: сердечно-сосудистый мониторинг детей и подростков, принимающих психотропные препараты. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 1999; 38:1047. * Элия Дж., Амбросини П.Дж., Рапопорт Дж.Л. Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности. N Engl J Med 1999; 340:780. * Ньюкорн Дж.Х., Кратохвил С.Дж., Аллен А.Дж. и др. Атомоксетин и осмотически высвобождаемый метилфенидат для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности: острое сравнение и дифференциальный ответ. Am J Psychiatry 2008; 165:721. * Американская академия детской и подростковой психиатрии. Параметр практики по применению психотропных препаратов у детей и подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:961. * Американская академия педиатрии. Клинические рекомендации по диагностике, оценке и лечению синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков. Дополнительная информацияИон. Доступно по адресу https://pediatrics.aappublications.org/content/suppl/2019/09/18/peds.2019-2528.DCSupplemental (дата обращения: 9 октября 2019). * Вернике Дж.Ф., Адлер Л., Спенсер Т., и др. Изменения симптомов и побочных эффектов после прекращения приема атомоксетина у детей и взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: проспективная, плацебо-контролируемая оценка. Дж. Клин, Psychopharmacol, 2004; 24:30. * Таблетки Интунив (гуанфацин) с продленным высвобождением для перорального использования. Информация о назначении лекарств в Соединённых Штатах. Переработано в ноябре 2017 года. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Доступно онлайн: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm (дата обращения: 29 ноября 2017 года). * Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков. Совет по научным вопросам, Американская медицинская ассоциация. JAMA 1998; 279:1100. * Тиручелвам Д, Чарах А, Шахар Р.Дж. Модераторы и медиаторы долгосрочного соблюдения стимуляторного лечения у детей с СДВГ. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:922.Тема 621 Версия 91.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications Author:Eugenia Chan, MD, MPH Section Editor:Marilyn Augustyn, MD Deputy Editor:Niloufar Tehrani, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents includes pharmacologic (table 1) and nonpharmacologic therapy. Pharmacotherapy includes stimulants (methylphenidate and amphetamines) and nonstimulants (eg, alpha-2-adrenergic agonists, selective norepinephrine reuptake inhibitors, antidepressants). This topic reviews the treatment of ADHD in children and adolescents with nonstimulant medications. Choice of treatment, treatment with stimulant medications, nonpharmacologic therapy, and other related content on ADHD in children and adolescents are discussed separately. ●(See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications".) ●(See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis".) ●(See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical features and diagnosis".) ●(See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Epidemiology and pathogenesis".) ROLE OF PHARMACOTHERAPY WITH NONSTIMULANTS — Treatment for ADHD in children and adolescents includes pharmacologic (table 1) and nonpharmacologic therapy. In older children (ages ≥6 years), both pharmacotherapy and behavioral/psychological interventions are used (algorithm 1); in younger children (ages 4 to 5 years), pharmacotherapy is typically used as adjunctive therapy in those who do not respond adequately to nonpharmacologic interventions alone (algorithm 2) [1]. For most children and adolescents with ADHD who require pharmacotherapy, stimulant medications are a first-line therapy as they are generally safe and effective. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Approach to initial therapy'.) Nonstimulant medications used for ADHD treatment in children and adolescents include: ●Alpha-2 adrenergic agonists (ie, guanfacine and clonidine) (see 'Alpha-2 adrenergic agonists' below) ●Selective norepinephrine reuptake inhibitors (selective norepinephrine reuptake inhibitors [SNRIs]; ie, atomoxetine and viloxazine) (see 'Selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)' below) ●Antidepressants (ie, bupropion) (see 'Antidepressants' below) Nonstimulant medications can be used as monotherapy or adjunctive therapy to stimulants, and are generally reserved for children and adolescents who: ●Respond poorly to or have intolerable side effects with stimulants ●Have certain coexisting conditions for whom treatment with stimulants is contraindicated or may not be preferred ●Prefer to avoid stimulants These medications are not controlled substances in the United States (ie, do not require a Schedule II prescription). Details regarding treatment with nonstimulants, including choice of initial nonstimulant, are provided in the sections below. (See 'Pretreatment evaluation and patient education' below and 'Choice of nonstimulant medication' below.) General principles of ADHD management, including choice of pharmacotherapy and treatment with stimulant medications, are discussed in more detail separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis" and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications".) PRETREATMENT EVALUATION AND PATIENT EDUCATION — As for stimulants, prior to initiating treatment with nonstimulant medications, the clinician should perform a comprehensive evaluation and provide education to the patient and parent/caregiver to: ●Ensure that diagnostic and other criteria are met (table 2). ●Assess for contraindications to treatment with nonstimulants. ●Establish the patientꞌs baseline health (eg, measure weight, height, blood pressure, heart rate), and preexisting symptoms or risk factors for coexisting disorders or adverse effects associated with nonstimulants. Consultation with a specialist may be indicated for some patients. ●Discuss treatment benefits, potential adverse effects, and the expected treatment course with the patient and parent/caregiver. Contraindications, pretreatment evaluation, and potential adverse effects of specific nonstimulants are discussed in more detail below. (See 'Selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)' below and 'Alpha-2 adrenergic agonists' below and 'Antidepressants' below.) General pretreatment considerations and indications for specialty referral are discussed separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Pretreatment evaluation and education'.) CHOICE OF NONSTIMULANT MEDICATION Monotherapy — Monotherapy with nonstimulants is generally reserved for patients who have a contraindication to or intolerance to stimulants or a preference to avoid stimulants (algorithm 1 and algorithm 2). (See 'Role of pharmacotherapy with nonstimulants' above and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Assessing for contraindications to stimulants'.) Preferred medications for most children (alpha-2 adrenergic agonists) — For most children and adolescents with ADHD who are being treated with a nonstimulant, we suggest either guanfacine or clonidine rather than other nonstimulant medications [1-3]. This includes younger children (ages 4 or 5 years) with coexisting conditions such as autism spectrum disorder, severe irritability, aggression, or mood concerns for whom stimulants are not an option or may not be preferred. Either medication is reasonable. Advantages of guanfacine include fewer side effects than clonidine and a longer duration of action. Guanfacine is less sedating than clonidine; thus, patients are more likely to tolerate daytime dosing. Extended-release formulations are preferred for older children (ages ≥6 years). Immediate-release formulations are generally preferred for younger children but are also an option for older children who cannot tolerate extended-release formulations (eg, cannot swallow whole pills). Extended-release clonidine is available as a liquid, but practical considerations (eg, insurance coverage) may preclude its use. (See 'Alpha-2 adrenergic agonists' below.)** ** We prefer alpha-2 adrenergic agonists to other nonstimulants as both guanfacine and clonidine are effective in reducing ADHD symptoms and are less likely to cause significant adverse effects (eg, increased suicidality, appetite suppression) than selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) and antidepressants. Evidence on these medications, including comparative efficacy for the different medication classes, are reviewed below. (See 'Efficacy of alpha-2 adrenergic agonists' below.) Alternative medications for most children (SNRIs) — For most children ages ≥6 years for whom an alpha-2 adrenergic agonist is ineffective or not an option, we suggest either atomoxetine or viloxazine rather than an antidepressant. Either medication is reasonable. Viloxazine is a capsule, which may be advantageous for patients who have difficulty swallowing pills. However, evidence for the use of viloxazine is limited, and other practical considerations (eg, insurance coverage) may preclude its use. The evidence supporting these medications is described below. (See 'Efficacy of SNRIs' below.) Antidepressants have a limited role in the treatment of ADHD in pediatric patients because of their adverse effects, less evidence to support their effectiveness, and the availability of other medications; they are not approved by the US Food and Drug Administration for the treatment of ADHD [4]. Bupropion is generally reserved for older children with ADHD and/or coexisting depression for whom other medications cannot be used or are ineffective. We do not use tricyclic antidepressants for the treatment of ADHD in children and adolescents because they are associated with serious adverse events, and other medication options are available. (See 'Treatment for children with anxiety or depression' below and 'Antidepressants' below.) The safety and efficacy of SNRIs and antidepressants are not well-established in younger children. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Evidence for use in preschool-aged children'.) Treatment for children with anxiety or depression — For children with ADHD and coexisting anxiety disorder or depression whose psychiatric symptoms are being treated with a selected serotonin reuptake inhibitor (SSRI), indications for ADHD treatment with a nonstimulant are similar to those for other children. For patients who are taking an SSRI, alpha-2 adrenergic agonists are preferred to SNRIs (ie, atomoxetine or viloxazine) due to the potential for adverse drug interactions. Dosing adjustments may be warranted if SNRIs are prescribed concomitantly with certain SSRIs. (See 'Preferred medications for most children (alpha-2 adrenergic agonists)' above and 'Atomoxetine and viloxazine dosing' below.) Atomoxetine can be used as monotherapy for children (ages ≥6 years) with ADHD and coexisting anxiety disorder for whom stimulants, SSRIs, and other nonstimulants are not an option. Atomoxetine may be effective in reducing both ADHD and anxiety symptoms. (See 'Efficacy of SNRIs' below.) Similarly, bupropion can be used as monotherapy for older children with ADHD and coexisting depression for whom other medications are not an option. Bupropion is effective in reducing both ADHD and depression symptoms. (See 'Bupropion' below.) Psychotherapy and referral to a specialist (eg, child psychiatry) may also be warranted. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Psychotherapy for coexisting conditions'.) Pharmacotherapy for anxiety and depression in children and adolescents is discussed in more detail separately. (See "Anxiety disorders in children and adolescents: Treatment overview" and "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication".) Adjunctive therapy with alpha-2 adrenergic agonists — For children and adolescents for whom stimulants do not adequately manage ADHD symptoms or worsen symptoms of certain coexisting conditions, we suggest adding clonidine or guanfacine to a stimulant rather than nonstimulant monotherapy or adjunctive therapy with other nonstimulants (algorithm 1 and algorithm 2). This includes patients with [2,5-8]: ●Insomnia ●Tics or tic disorder ●Oppositional defiant disorder (ODD) ●Autism spectrum disorder (ASD) ●Emotional lability (eg, hyperarousal, irritability, aggression) ●Substance use disorder Either guanfacine or clonidine is a reasonable option. Advantages of guanfacine include fewer side effects than clonidine and a longer duration of action. Guanfacine is less sedating than clonidine; thus, patients are more likely to tolerate daytime dosing. Extended-release formulations are preferred for older children (ages ≥6 years). Immediate-release formulations are generally preferred for younger children but are also an option for older children who cannot tolerate extended-release formulations (eg, cannot swallow whole pills). Extended-release clonidine is available as a liquid, but practical considerations (eg, insurance coverage) may preclude its use. (See 'Alpha-2 adrenergic agonists' below.)** ** The addition of an alpha-2 adrenergic agonist is effective in reducing core ADHD symptoms in children who have a partial response to stimulants and may help offset stimulant side effects or symptoms associated with other conditions. (See 'Efficacy of alpha-2 adrenergic agonists' below.) Pharmacotherapy for patients with ADHD and coexisting conditions is discussed in more detail separately. ●Sleep disorders (insomnia) – (See "Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder", section on 'Subsequent management'.) ●Tic disorders – (See "Tourette syndrome: Management", section on 'Attention deficit hyperactivity disorder' and "Tourette syndrome: Management", section on 'Alpha adrenergic agonists'.) ●ODD – (See "Treatment of oppositional defiant and conduct disorders", section on 'Co-occurring disorders' and "Treatment of oppositional defiant and conduct disorders", section on 'Subsequent treatment'.) ●ASD – (See "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Pharmacologic interventions", section on 'Inattention and hyperactivity'.) ●Substance use disorder – (See "Substance use disorder in adolescents: Treatment overview", section on 'Co-occurring substance use disorder and mental disorders'.) Limitations of the evidence — The efficacy and safety of nonstimulant ADHD medications have been studied in clinical trials and meta-analyses that primarily included older children and adolescents (ages ≥6 years). These trials have demonstrated that nonstimulant medications reduce core ADHD symptoms (eg, reduced hyperactivity or increased attention) to a greater extent compared with placebo or nonpharmacologic interventions alone. However, they appear to be less effective than stimulants based on indirect comparisons of placebo-controlled trials. (See 'Efficacy of alpha-2 adrenergic agonists' below and 'Efficacy of SNRIs' below and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Comparative efficacy and tolerability'.) In general, alpha-2 adrenergic agonists and SNRIs appear to be well-tolerated, and guanfacine, clonidine, and atomoxetine may mitigate the symptoms of certain coexisting conditions or stimulant side effects. Antidepressants (bupropion) may also be effective but are associated with adverse effects that may limit their use. (See 'Bupropion' below.) However, the available clinical trials have important limitations, including: ●Heterogeneity among studies (eg, type of nonstimulant used, length of treatment, patient population). ●There are few head-to-head trials directly comparing the efficacy and tolerability of different nonstimulant medications. Thus, inferences regarding the relative efficacy and safety of different agents are largely based on indirect comparisons from placebo-controlled trials. ●Very few trials enrolled young children. Thus, the safety and efficacy of nonstimulant medications are not well-established in this age group. Due to these limitations, it is difficult to make definitive conclusions regarding the superiority of one agent or class of medication over others. The evidence supporting specific nonstimulant medications is discussed in more detail separately: ●Alpha-2 adrenergic agonists (guanfacine, clonidine) (see 'Efficacy of alpha-2 adrenergic agonists' below) ●SNRIs (atomoxetine, viloxazine) (see 'Efficacy of SNRIs' below) ●Bupropion (see 'Bupropion' below) The evidence comparing the efficacy and tolerability of stimulants versus nonstimulants and pharmacotherapy in younger children are discussed separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Comparative efficacy and tolerability' and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Efficacy and tolerability'.) ALPHA-2 ADRENERGIC AGONISTS Contraindications and pretreatment considerations — Guanfacine and clonidine are associated with cardiovascular effects. Prior to initiating an alpha-2 adrenergic agonist, a cardiovascular evaluation and/or consultation with a specialist may be warranted for children with underlying conditions that may make them more sensitive to changes in blood pressure or heart rate (eg, congenital heart disease, kidney disease). (See 'Managing adverse effects of alpha-2 adrenergic agonists' below.) Guanfacine and clonidine dosing — Guanfacine and clonidine are available as immediate- and extended-release formulations (table 3). For younger children (ages 4 to 5 years), we use immediate-release formulations due to potential side effects with longer-acting (extended-release) formulations and ease of administration (eg, inability to swallow whole pills). For older children (ages ≥6 years), we use extended-release formulations; immediate-release formulations are a reasonable option for those who cannot tolerate extended-release medications. Extended-release clonidine is available as a liquid suspension, but lack of insurance coverage may preclude its use. Dosing details for guanfacine and clonidine are provided in the UpToDate drug monographs; for younger children, dosing using immediate-release formulations for the treatment of ADHD symptoms is the same as for children with insomnia and coexisting neurodevelopmental disorders (eg, autism spectrum disorder). Additional details regarding dosing of extended-release formulations or switching between immediate and extended-release medications for the treatment of ADHD are provided in the table (table 3) and reviewed below. ●**Extended-release ****guanfacine**** **– Extended-release guanfacine (table 3) is available as a tablet administered once per day, either in the morning or evening, depending on patient and parent/caregiver preferences [9,10]. The initial dose is 1 mg per day; the dose should be titrated to response (ie, to optimize efficacy and tolerability) in increments of 1 mg at weekly intervals (typical maximum dose is 4 mg/day; a maximum dose of 7 mg/day may be used for adolescents aged >12 years who weigh >58.5 kg [129 pounds], but this dose may be associated with somnolence) [11,12]. Extended-release guanfacine has a duration of action of at least 10 to 12 hours. ●**Extended-release ****clonidine** – Extended-release clonidine is available as a tablet or oral suspension (table 3) [13,14]. The initial dose of extended-release clonidine is 0.1 mg at bedtime; the dose should be titrated to response (ie, to optimize efficacy and tolerability) in increments of 0.1 mg per day at weekly intervals (maximum 0.4 mg/day). For the extended-release tablet, doses >0.1 mg per day should be administered twice per day, either divided equally or with the higher dose administered at bedtime [13]. For example: •For a total daily dose of 0.2 mg, 0.1 mg can be given in the morning, and 0.1 mg can be given at bedtime. •For a total daily dose of 0.3 mg, 0.1 mg can be given in the morning, and 0.2 mg can be given at bedtime. The duration of action is at least 10 to 12 hours for the clonidine extended-release tablet and at least 24 hours for the clonidine extended-release oral suspension [9,13,14]. ●**Switching from an immediate- to extended-release formulation** – Immediate- and extended-release guanfacine and clonidine formulations are not interchangeable on a mg-per-mg basis because of differences in bioavailability/ pharmacokinetic profiles. In addition, extended-release guanfacine has a longer half-life than extended-release clonidine. When switching from an immediate-release to an extended-release formulation, the extended-release medication is initiated at the lowest dose and titrated up while simultaneously tapering the dose of the immediate-release medication. Monitoring and frequency of follow-up (alpha-2 adrenergic agonists) — During the medication titration stage, patients treated with alpha-2 adrenergic agonists are followed every one to two weeks to assess for response and adverse effects. (See 'Managing adverse effects of alpha-2 adrenergic agonists' below.) For both clonidine and guanfacine, the time required to reach an initial response is longer than for stimulants; initial response may be seen up to two weeks after initiation of treatment (compared with 20 minutes to a few hours for stimulants) [15]. Assessing for response to ADHD treatment and follow-up after the initial titration stage are discussed in more detail separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Monitoring and assessing response'.) Managing adverse effects of alpha-2 adrenergic agonists — In general, guanfacine is associated with fewer side effects than clonidine and causes less appetite suppression than other medications. Specific adverse effects of clonidine and guanfacine and their management include: ●**Cardiovascular effects** – Patients treated with clonidine and guanfacine should be monitored for cardiovascular effects, including measurement of heart rate and blood pressure at each visit; in particular, clonidine is associated with bradycardia and possible hypotension [5,16-18]. If there is mild dizziness or light-headedness, fluids should be encouraged. If there are significant postural changes in blood pressure, the documented blood pressure is low for age, and/or there is a wide difference between systolic and diastolic blood pressures, the medication dose should be reduced or tapered to discontinue it. (See 'Medication discontinuation' below.) ●**Hypersensitivity reactions** – Oral clonidine may cause generalized rash, urticaria, or angioedema in patients with a history of hypersensitivity reactions to transdermal clonidine [13].** **Guanfacine is an option for patients with a hypersensitivity reaction to clonidine. Patients with severe allergic reactions warrant urgent evaluation and management. (See "An approach to the patient with drug allergy".) ●**Other effects** – Clonidine may be more sedating than guanfacine, but other adverse effects (eg, headache, fatigue, abdominal pain) are similar compared with guanfacine [5,16-19]. Sedation may diminish with continued use [6,17]. Efficacy of alpha-2 adrenergic agonists — The efficacy of alpha-2 adrenergic agonists (guanfacine, clonidine) for reducing ADHD symptoms in children is supported by randomized trials, meta-analyses, and observational studies [5,11,20,21]. ●**General efficacy (relative to placebo or nonpharmacologic therapy alone) **–** **In a meta-analysis of 11 randomized trials (1885 participants), alpha-2 adrenergic agonists (guanfacine or clonidine) reduced core ADHD symptoms at 10 to 12 weeks compared with placebo or nonpharmacologic therapy (standardized mean difference [SMD] -0.52, 95% CI -0.67 to -0.37) [5]. This corresponds to a difference of approximately 4 points on the 54-point ADHD Rating Scale-IV score. A change of at least 5 to 7 points on the ADHD RS-IV is generally thought to represent a clinically significant difference [22]. ●**Comparative efficacy versus ****atomoxetine** – In a randomized trial directly comparing guanfacine with atomoxetine including 226 participants aged 6 to 17 years, extended-release guanfacine achieved greater improvement in ADHD symptoms based on the 54-point ADHD RS-IV score (mean difference from baseline scores for guanfacine: -8.9, 95% CI -11.9 to -5.8 versus atomoxetine: -3.8, 95% CI -6.8 to -0.7) [11]. Atomoxetine was more commonly associated with appetite suppression and nausea. (See 'Common SNRI adverse effects and their management' below.) ●**Comparative efficacy versus other agents** – Head-to-head trials evaluating the efficacy of guanfacine or clonidine relative to other agents are lacking. However, network meta-analyses have explored the comparative efficacy of different agents and classes of medications by estimating treatment effects based on indirect comparisons from placebo-controlled trials. In a network meta-analysis that included data from 81 randomized trials (10,068 participants), guanfacine and clonidine both appeared to be more effective than placebo for improving core ADHD symptoms but less effective compared with amphetamines [20]. No statistically significant differences were found in pairwise comparisons of guanfacine or clonidine relative to other agents, including atomoxetine or bupropion. Additional data on the comparative efficacy of different ADHD medications are described separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Comparative efficacy and tolerability'.) ●**Efficacy as an adjunctive therapy to stimulant therapy** – Adjunctive therapy with guanfacine or clonidine in patients with a partial response to stimulants is effective for reducing ADHD symptoms, and these medications may also reduce stimulant adverse effects or symptoms of coexisting tic or psychiatric disorders [2,5-8,20]. In a meta-analysis of five randomized trials including 724 children and adolescents with ADHD who were treated with a stimulant, adjunctive use of guanfacine or clonidine reduced ADHD symptoms to a greater extent compared with use of stimulants alone (SMD -0.36, 95% CI -0.52 to -0.19) [5]. This corresponds to a difference of approximately 3 points on the 54-point ADHD RS-IV score. In a randomized trial including 207 participants aged 7 to 14 years comparing treatment with guanfacine plus methylphenidate, guanfacine alone, and methylphenidate alone, combination therapy reduced ADHD symptoms to a greater extent after eight weeks of treatment compared with monotherapy (51 percent reduction in adjusted mean ADHD RS-IV total score for guanfacine plus methylphenidate versus 44 percent reduction for methylphenidate alone versus 46 percent reduction for guanfacine alone) [23]. Rates of adverse events were similar among the treatment groups. Combination therapy has also been shown to improve working memory to a greater extent compared with guanfacine alone, although other cognitive domains do not appear to be impacted [24]. ●**Efficacy in children with coexisting disorders ** •**Tic disorders **– In meta-analyses of randomized trials, guanfacine or clonidine improved core ADHD symptoms and coexisting tics without increased morbidity in children and adolescents with a tic disorder or Tourette's syndrome whose tics worsened with stimulants [6,7]. In some trials, ADHD symptoms improved to a greater extent, and stimulant side effects were decreased when clonidine was used as adjunctive therapy with methylphenidate. In a randomized trial involving 136 participants aged 7 to 14 years with ADHD and a chronic tic disorder, participants treated with combination therapy (clonidine plus methylphenidate) were more likely to have clinically significant improvement in ADHD symptoms and tics compared with those who received clonidine alone or methylphenidate alone [25]. •**Oppositional defiant disorder (ODD)** – A systematic review identified four randomized trials evaluating the efficacy of guanfacine in patients aged 6 to 17 years with ADHD and coexisting ODD; guanfacine was more effective in improving ADHD symptoms compared with placebo in all four trials [8]. •**Autism spectrum disorder (ASD) **– Limited evidence from studies including children with ASD have found that alpha-2 adrenergic agonists (guanfacine, clonidine) are effective in reducing ADHD symptoms in such patients. In particular, alpha-2 adrenergic agonists may be effective in younger patients with ADHD and ASD. These data are discussed in more detail separately. (See "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Pharmacologic interventions", section on 'Inattention and hyperactivity'.) SELECTIVE NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (SNRIs) Contraindications to SNRIs and pretreatment evaluation — Contraindications to atomoxetine include [26]: ●Hypersensitivity to atomoxetine or any component. ●Concurrent use or use within 14 days after discontinuing a monoamine oxidase inhibitor. ●Glaucoma. ●Current or past history of pheochromocytoma. ●Serious cardiovascular disorders in which an increase in diastolic blood pressure >15 mmHg, an increase in systolic blood pressure >20 mmHg, or an increase in heart rate >20 beats/minute would be expected to cause clinical deterioration. Contraindications to viloxazine include [27]: ●Concomitant use or use within 14 days after discontinuing a monoamine oxidase inhibitor ●Concomitant use of certain CYP1A2 substrates (eg, caffeine, melatonin, carbamazepine, diazepam, olanzapine, citalopram, buspirone, duloxetine, trazodone, quetiapine) Viloxazine may also cause changes in heart rate and/or blood pressure. Patients for whom SNRIs are being considered should be assessed for a personal or family history of cardiovascular disease. For patients with cardiovascular conditions, symptoms, or risk factors for disease, consultation with a cardiologist may be warranted to determine whether treatment with SNRIs is appropriate and/or for co-management. (See 'Cardiovascular effects' below.) Patients should also be assessed for a personal or family history of psychiatric disorders (eg, bipolar disorder or mania). Treatment with SNRIs may unmask or worsen symptoms in patients with comorbid psychiatric disorders. (See 'Psychiatric effects' below.) Atomoxetine and viloxazine dosing ●**Atomoxetine**** dosing** – Atomoxetine is a capsule that is administered orally once or twice per day; the capsule should be swallowed intact [26]. The duration of action is at least 10 to 12 hours [9,28]. Atomoxetine must be given daily without "drug holidays" to maintain therapeutic levels [29]. Efficacy is better with morning than evening dosing when administered once daily [30]. However, evening dosing is associated with fewer overall adverse effects than morning dosing and may be better tolerated when initiating therapy, although no specific adverse event is more common with morning dosing. Some side effects (eg, headache) may improve if the total daily dose is divided twice per day. (See 'Common SNRI adverse effects and their management' below.) Initial dosing and dose titration are based on the patient's weight (table 3): •Weight ≤70 kg – Start at a dose of 0.5 mg/kg for a minimum of three days and then titrate up to a daily dose of approximately 1.2 mg/kg; the maximum daily dose should not exceed 1.4 mg/kg. •Weight >70 kg – Start at a dose of 40 mg for a minimum of three days, and then titrate up to approximately 80 mg. After two to four weeks, the dose may be increased to a maximum of 100 mg if additional benefit is needed. For patients who are being transitioned from a stimulant medication to atomoxetine, the stimulant medication should be continued until a response is achieved, after which the stimulant medication can be stopped abruptly. The time required to reach an initial response for atomoxetine is approximately two to four weeks but may vary for some patients. In a systematic review of five randomized trials, the initial onset of action of atomoxetine ranged from one to four weeks; full response typically was not achieved until 6 to 12 weeks [31]. Monitoring for response is discussed in more detail below. (See 'Monitoring and frequency of follow-up (SNRIs)' below.) Atomoxetine is metabolized through the cytochrome P450 (CYP2D6) enzyme pathway. Dose adjustments may be necessary for patients receiving medications that are strong inhibitors of CYP2D6 (eg, paroxetine or fluoxetine for psychiatric disorders such as depression) [32-35]. For such patients, the dose of atomoxetine is lowered, and twice-daily dosing is avoided if possible. Additional dosing recommendations are provided in the UpToDate drug monograph for atomoxetine. ●**Viloxazine**** dosing** – Viloxazine is an extended-release capsule that is taken once per day [27]. The capsule may be swallowed whole or opened to sprinkle the entire contents onto one teaspoon of food (eg, applesauce). The capsule and its contents should not be crushed, cut, or chewed. The recommended initial dose and titration vary with age (table 3): •6 to 11 years – Initial dose 100 mg orally once daily; may increase by 100 mg weekly to the maximum dose of 400 mg •12 to 17 years – Initial dose 200 mg orally once daily; may increase by 200 mg weekly to the maximum dose of 400 mg As for atomoxetine, for patients who are being transitioned from a stimulant medication to viloxazine, the stimulant medication should be continued until a response is achieved, after which the stimulant medication can be stopped abruptly. The time required to reach an initial response for viloxazine is usually 7 to 10 days but may vary for some patients. In a meta-analysis of five randomized trials, full response for viloxazine was achieved at approximately four weeks [36]. Monitoring for response is discussed in more detail below. (See 'Monitoring and frequency of follow-up (SNRIs)' below.) Monitoring and frequency of follow-up (SNRIs) — Children and adolescents who are treated with atomoxetine and viloxazine should be closely observed for clinical response and adverse effects (eg, changes in weight, heart rate, blood pressure; agitation, irritability, suicidality, unusual changes in behavior), particularly during the first four to five months of therapy and when the dose is increased or decreased (table 3). (See 'Common SNRI adverse effects and their management' below.) During the initial dose titration stage, follow-up occurs every two to four weeks to assess for response and adverse effects. Heart rate, blood pressure, and weight are monitored during each follow-up visit. During the maintenance stage, the frequency of follow-up is typically three to six months, with more frequent follow-up for patients with a co-existing condition or who require medication adjustments. Assessment should include daily observation by parents/caregivers and frequent contact with the prescribing clinician. Core symptoms and adverse effects can be monitored through parent/caregiver and teacher feedback and/or ADHD rating scales (table 4) [1,37]. Teacher feedback is essential as parents/caregivers often choose medication regimens that have maximal effect during the school day. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Monitoring for response and adverse effects' and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Maintenance therapy'.) Common SNRI adverse effects and their management — Common adverse effects of atomoxetine and viloxazine include [1,5,36,38-41]: ●Weight loss ●Increased heart rate and blood pressure ●Abdominal pain ●Decreased appetite ●Nausea ●Vomiting ●Dyspepsia ●Headache ●Dizziness ●Somnolence/fatigue ●Insomnia ●Irritability Genetic variations in the cytochrome P450 (CYP2D6) enzyme pathway may affect the risk of adverse effects from atomoxetine [33]. As with stimulant medications, when children treated with atomoxetine and viloxazine develop adverse effects, it is important to first determine whether the effect is due to the timing of medication administration, a coexisting disorder, and/or an environmental stressor. Mild adverse effects may resolve with time or if the single daily dose is divided into two doses per day. Dividing the single daily dose into two doses per day often helps with headache and abdominal pain. Encouraging fluids can help with dizziness. Decreasing the dose or discontinuing the medication is often necessary for significant irritability. Medication discontinuation may also be warranted for the emergence of psychiatric symptoms such as psychosis (eg, hallucinations, delusional thinking, mania) or suicidal ideation in children with no previous history [26,27]. Atomoxetine and viloxazine can be discontinued abruptly (by stopping all doses at once). (See 'Treatment duration and discontinuation' below.) Management of specific adverse effects is reviewed in more detail below. Cardiovascular effects — Atomoxetine and viloxazine have a stimulatory effect on the sympathetic nervous system and can increase heart rate and blood pressure [26,27]. Rare but serious cardiovascular events, including sudden death, may occur during treatment with atomoxetine [26,42]. (See "Cardiac evaluation of patients receiving pharmacotherapy for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)", section on 'Nonstimulants'.) Management of the cardiovascular symptoms with SNRIs is similar to that for stimulants. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Cardiovascular effects'.) Appetite and growth suppression — Similar to stimulants, atomoxetine and viloxazine can suppress appetite and growth [41,43]. Atomoxetine can affect overall height. In a meta-analysis of pooled data from 13 randomized trials in 272 children (ages six to seven years), height was approximately 2.7 cm less than expected according to baseline height percentiles after two years of treatment with atomoxetine [43]. In the author's experience, these effects occur infrequently. Management of appetite and growth suppression is similar to that for stimulants, as discussed separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Decreased appetite' and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Impaired growth'.) Psychiatric effects — Atomoxetine and viloxazine have a boxed warning and additional warning statements regarding the increased risk of suicidality in children and adolescents, and atomoxetine has rarely been associated with the emergence of aggressive behavior and psychosis (eg, hallucinations, delusional thinking, mania) in patients without a previous history of such disorders [26,27]. However, such symptoms may also be due to psychiatric disorders that are often comorbid with ADHD. As with all children and adolescents, patients taking SNRIs who develop severe psychiatric symptoms (eg, suicidality, hallucinations, or increased aggression) warrant urgent assessment, determination of disposition, and management of any underlying medical or psychiatric conditions. (See "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Evaluation and disposition" and "Emergency department approach to acute-onset psychosis in children".) If medication adverse effects are suspected, the clinician should verify that the medication dose is appropriate and that it is being administered as prescribed [44]. If so, the dose should be reduced or the medication discontinued [45]. Referral to a qualified mental health specialist may be warranted to assess for bipolar or other disorders [44]. (See "Pediatric bipolar disorder: Assessment and diagnosis".) In randomized trials and observational studies, atomoxetine and viloxazine have been associated with an increased risk of suicidal thoughts and behaviors in a small number of children and adolescents [27,41,46-48]. In a meta-analysis of 12 randomized trials including 2208 participants, 0.4 percent of participants treated with atomoxetine had suicidal thinking, and one participant attempted suicide compared with zero participants on placebo [46]. In a pooled analysis of 13 randomized trials and 3 open-label extension studies including 714 participants treated with atomoxetine for ≥3 years, 1.5 percent of participants reported suicidal ideation, and 0.3 percent reported suicide attempt [47]. In clinical trials, 0.9 percent of patients treated with viloxazine had an increased risk of suicidal thoughts and behaviors compared with 0.4 percent of those on placebo [27]. However, other studies have not shown a direct association between the use of atomoxetine for ADHD treatment and psychiatric symptoms [48-50]. In a longitudinal study that used within-patient comparisons for >6000 pediatric and adult patients, the risk of suicidal behavior was the same during periods of ADHD treatment with atomoxetine as it was during periods of no treatment (hazard ratio 0.96, 95% CI 0.72-1.30) [48]. In a retrospective cohort study of 279,315 children and adolescents treated for ADHD for 12 months, atomoxetine was not associated with an increased risk of suicide or suicide attempt [49]. In a case-controlled study including 4014 adolescents and young adults (ages 13 to 25 years) without a previous diagnosis of psychosis or use of antipsychotic medications, psychosis occurred in 115 (approximately 0.03 percent) of participants who were prescribed atomoxetine [50]. However, psychosis was not associated with atomoxetine use in those who were prescribed the medication for ADHD. Insomnia — Similar to stimulants, for patients who are experiencing insomnia while taking atomoxetine or viloxazine, it can be helpful to establish a bedtime routine and good sleep hygiene habits, or to change the timing of medication administration (eg, administer the dose earlier in the day). (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Sleep problems'.) The evaluation and management of sleep problems in children with ADHD are discussed in more detail separately. (See "Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder".) Other side effects of atomoxetine ●**Priapism** – Priapism is a rare, but serious adverse effect of atomoxetine and requires urgent medical attention when it occurs [26]. The diagnosis and treatment of priapism are discussed separately. (See "Priapism".) ●**Tics** – Atomoxetine use has rarely been associated with the onset of motor tics [51,52]. However, in the author's experience, atomoxetine use has not resulted in tics. In randomized trials including children with coexisting tic disorders, treatment with atomoxetine improved ADHD symptoms without exacerbating tics [6,7]. (See 'Efficacy of SNRIs' below.) For patients who may experience worsening tics with atomoxetine, alpha-2 adrenergic medications can be used as an alternative or adjunctive therapy. (See 'Medication discontinuation' below and 'Alpha-2 adrenergic agonists' above.) ●**Liver injury** – Idiosyncratic severe liver injury has been reported in children and adults treated with atomoxetine [53-56]. Among six patients reported to the US Food and Drug Administration, the duration of treatment before liver injury varied from 3 weeks to 730 days (median 63 days) [56]. In one patient, the evaluation was suggestive of type 1 autoimmune hepatitis, but no alternative explanation for liver injury was found in other patients [53]. None of the patients required liver transplantation, and most recovered after discontinuation of atomoxetine; there was one death, but it was not clear if atomoxetine caused or contributed to the death [56]. Clinicians should advise patients taking atomoxetine to contact their health care provider if they develop signs or symptoms of severe liver disease (eg, fatigue, anorexia, nausea, vomiting, pruritus, dark urine, jaundice, right upper quadrant tenderness, unexplained "flu-like" symptoms) [56]. Baseline labs are usually not necessary, but liver enzymes should be measured and/or the patient should be referred to a gastroenterologist if symptoms develop [56]. Atomoxetine should be discontinued in patients with jaundice or laboratory evidence of liver injury, and cases of severe liver injury should be reported to the FDA MedWatch program [56]. Efficacy of SNRIs ●**Atomoxetine** – The efficacy of atomoxetine for improving ADHD symptoms is supported by clinical trials and meta-analyses [5,20,57,58]. •**General efficacy relative to placebo **–** **In a meta-analysis of 17 placebo-controlled trials (2459 participants), treatment with atomoxetine reduced core ADHD symptoms at 6 to 12 weeks (standardized mean difference [SMD] -0.68, 95% CI -0.76 to -0.59) [57]. This corresponds to a difference of approximately 5 points on the 54-point ADHD Rating Scale-IV score. A change of at least 5 to 7 points on the ADHD RS-IV is generally thought to represent a clinically significant difference [22]. •**Comparative efficacy versus other agents** – Data on the comparative efficacy of atomoxetine versus alpha-2 adrenergic agonists are discussed above. (See 'Efficacy of alpha-2 adrenergic agonists' above.) Additional data on the comparative efficacy of atomoxetine compared with stimulants or other classes of ADHD medications are described separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Comparative efficacy and tolerability'.) •**Efficacy in children with coexisting disorders ** -**Tic disorders **– In meta-analyses of randomized trials, atomoxetine improved core ADHD symptoms and coexisting tics without increased morbidity in children and adolescents with a tic disorder or Tourette's syndrome whose tics worsened with stimulants [6,7]. -**Anxiety** – In a systematic review of three randomized trials including 236 children and adolescents (mean age 11.4 years) with ADHD and comorbid anxiety disorder, atomoxetine was effective in reducing both ADHD and anxiety symptoms after 5 to 12 weeks of treatment compared with fluoxetine and placebo or placebo alone [59]. In one trial including 69 participants (mean age 10.4 years) with sub-diagnostic anxiety, atomoxetine improved anxiety symptoms by approximately 48 percent after eight weeks of treatment, based on scores from the Conners Parent Rating Scale [60]. Atomoxetine was generally well-tolerated; common side effects included decreased appetite, weight loss, and increased heart rate. -**Autism spectrum disorder (ASD)** – Studies evaluating the use of atomoxetine in children with ASD and coexisting ADHD are discussed separately. (See "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Pharmacologic interventions", section on 'Inattention and hyperactivity'.) ●**Viloxazine**** **– Evidence comparing the SNRI viloxazine to other medications are limited but suggest that viloxazine is effective in improving core ADHD symptoms [36,37,61]. In a meta-analysis of five randomized trials assessing dose-response in 1560 participants aged 6 to 17 years, viloxazine improved ADHD symptoms to a greater extent compared with placebo (mean difference 5.5 points on a 54-point ADHD Rating Scale-5, 95% CI 4.03 to 6.91) [36]. Although viloxazine was associated with a higher risk of discontinuation due to adverse effects such as poor appetite, nausea, headache, and somnolence compared with placebo (risk ratio 2.48, 95% CI 1.26 to 4.88), the overall discontinuation rate was low (approximately 4 percent; 45 of 1084 participants). A daily dose of 200 to 400 mg (or 6 to 8 mg/kg) for a duration of four weeks was associated with the greatest improvement in ADHD symptoms; the incidence of adverse events increased with daily doses above 200 mg. In a small nonrandomized crossover study including 35 participants aged 6 to 17 years that directly compared viloxazine with atomoxetine, viloxazine was associated with modestly greater improvements in ADHD symptoms and fewer side effects after four weeks of therapy [61]. Participants reported fewer side effects with viloxazine. However, given the small sample size and nonrandomized design, it is difficult to draw any conclusions from this study. Additional trials are necessary to further assess the efficacy and safety of viloxazine in comparison with other medications for the treatment of ADHD in children and adolescents. ANTIDEPRESSANTS Bupropion — Bupropion is an antidepressant that blocks the reuptake of norepinephrine and dopamine. Bupropion has a limited role in the treatment of ADHD and psychiatric disorders in children and adolescents but may be an option for selected patients. (See 'Treatment for children with anxiety or depression' above and "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Other antidepressants'.) ●**Contraindications and** **pretreatment evaluation **–** **Bupropion is associated with a decreased seizure threshold [32]. For children with a history of seizures or a seizure disorder, consultation with a neurologist and/or an alternative medication is warranted. Additional details regarding contraindications and pretreatment evaluation are provided in the UpToDate drug monographs and reviewed separately. (See "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Administration, dose, and discontinuation'.) ●**Dosing **– Dosing details for bupropion are provided in the UpToDate drug monograph. For younger children (≥6 years of age), we typically begin with immediate-release bupropion. Once they have reached an equivalent dose of 75 mg given twice daily, the medication can be changed to extended-release bupropion given at a dose of 150 mg once daily. Dosing for the treatment of depression is discussed separately. (See "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Other antidepressants'.) ●**Monitoring and management of adverse effects **– Bupropion is associated with several adverse effects, including irritability, anorexia, insomnia, motor tics, and a decreased seizure threshold [32]. Additional details regarding the adverse effects of bupropion and their management are discussed in more detail elsewhere. (See "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects'.) ●**Efficacy **– The efficacy of bupropion for reducing ADHD symptoms is supported by observational studies and two small placebo-controlled clinical trials [57,62,63]. In a meta-analysis of the two trials, treatment with bupropion for four weeks resulted in modest improvements in core ADHD symptoms, although the difference was not statistically significant (standardized mean difference [SMD] -0.32, 95% CI -0.69 to +0.05) [57]. Evidence evaluating the efficacy of bupropion compared with other medications is limited [20]. In addition, observational studies suggest that bupropion is effective for treating ADHD symptoms in patients with depression [62,63]. These data are discussed separately. (See "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Other antidepressants'.) No role for tricyclic antidepressants — We do not use tricyclic antidepressants (TCAs) for the treatment of ADHD in children and adolescents. Although TCAs have been shown to improve core ADHD symptoms compared with placebo [64-66], these medications are not widely used to treat ADHD in children and adolescents because they are associated with significant adverse effects, and safer medication options are available. (See 'Choice of nonstimulant medication' above.) TCAs inhibit the reuptake of norepinephrine and serotonin. They have been associated with serious cardiovascular effects, including changes in blood pressure and electrocardiogram conduction parameters [64,67,68]. Other adverse effects include lowering of the seizure threshold, appetite suppression, weight gain, anticholinergic effects (eg, dry mouth, constipation, urinary retention, blurred vision), headache, and fatigue [64,69]. An overdose may be lethal. The adverse effects of TCAs and their use in pediatric patients are discussed in more detail separately. (See "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects' and "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Tricyclic antidepressants'.) TREATMENT FAILURE — For patients whose ADHD symptoms do not respond adequately to a nonstimulant at the maximum recommended dose or who are unable to tolerate further increases in the dose due to intolerable side effects, a different medication from the same class of nonstimulants can be tried (algorithm 1 and algorithm 2). If there is treatment failure with the second nonstimulant, a medication from a different class of nonstimulants can be tried. Nonstimulant medications are tapered before discontinuation to avoid adverse rebound effects. (See 'Choice of nonstimulant medication' above and 'Medication discontinuation' below.) For patients who declined initial treatment with stimulants and failed treatment with nonstimulant medication(s), treatment with a stimulant medication is another option. If ADHD symptoms incompletely respond to treatment with a nonstimulant medication, adding a stimulant medication may improve treatment response. (See 'Adjunctive therapy with alpha-2 adrenergic agonists' above and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Considerations for choosing the initial stimulant'.) As for patients being treated with stimulant medications, prior to changing medications, the clinician should evaluate for and manage other potential causes of treatment failure (eg, lack of adherence to medication regimen, inappropriate therapeutic goals or medication dosing, alternative or coexisting conditions). (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Definition and assessment of treatment failure'.) For patients who cannot tolerate or whose symptoms do not respond to pharmacotherapy, treatment with nonpharmacologic interventions should be maximized. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Psychosocial interventions'.) Some children may have a better response to one class of medications than another. In a randomized trial including 516 participants aged 6 to 16 years, of the 70 participants who did not respond to initial pharmacotherapy with osmotically released methylphenidate, 30 (43 percent) responded to subsequent treatment with atomoxetine [70]. Similarly, of 69 participants who did not respond to subsequent pharmacotherapy with atomoxetine, 29 (42 percent) had previously responded to osmotically released methylphenidate. TREATMENT DURATION AND DISCONTINUATION Duration of treatment — As with stimulant medications, the duration of pharmacologic therapy is highly individualized, and ongoing evaluation of the risks and benefits of medication is necessary for each patient [2,71]. In patients with stably improved symptoms after several years of pharmacotherapy, a trial off medication can be offered to determine whether continued pharmacotherapy is necessary [72]. The indications and procedures for a trial off medication should be discussed with the patients and parents/caregivers and the patient's core symptoms and function should be monitored. (See 'Medication discontinuation' below and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Treatment duration'.) "Drug holidays" (ie, the discontinuation of medications on weekends or during the summer) are **not **an option for children who are taking alpha-2 adrenergic agonists (eg, extended-release guanfacine or extended-release clonidine) or selective norepinephrine reuptake inhibitors ([SNRIs]; atomoxetine or viloxazine) because of the gradual onset and prolonged effect of these medications [73]. Drug holidays may be warranted for some patients during treatment with stimulant medications. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Drug holidays'.) Medication discontinuation — Medications may need to be discontinued due to intolerance, lack of effect, or when offering a trial off medication (see 'Duration of treatment' above). When discontinuing nonstimulant medications, a gradual taper is used to prevent rebound effects (eg, worsening of symptoms or side effects). In general, the medication dose is decreased by 25 percent every one to two weeks before it is discontinued, but a slower taper may be necessary for alpha-2 adrenergic agonists and antidepressants: ●**Alpha-2 adrenergic agonists** – Guanfacine and clonidine should not be stopped abruptly; the dose should be tapered to prevent a rebound increase in blood pressure [74]. We taper guanfacine (1 mg) by 0.5 mg every one to two weeks until discontinuation. A similar taper is used for clonidine (0.1 mg); the dose is decreased by 0.05 mg every one to two weeks. During the taper, blood pressure and heart rate should be monitored [74]. A slower taper (ie, every two weeks instead of every week) is warranted if the patient was treated with higher doses of the medication or for a longer duration. ●**SNRIs** – Atomoxetine or viloxazine can be discontinued by stopping all doses at once because long-term side effects and drug dependence do not occur with these medications [73,75,76]. For patients for whom a trial off medication is being considered, the medication dose can be decreased by approximately 25 percent every one to two weeks before it is discontinued to monitor effects on core symptoms and function. ●**Antidepressants** – Bupropion should be tapered by approximately 25 percent every one to two weeks because of its psychotropic effects. SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Attention deficit hyperactivity disorder".) INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient education" and the keyword[s] of interest.) ●Basics topic (see "Patient education: Medicines for ADHD in children (The Basics)") ●Beyond the Basics topics (see "Patient education: Symptoms and diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder in children (Beyond the Basics)" and "Patient education: Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children (Beyond the Basics)") SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Role of nonstimulant medications** – Treatment for ADHD in children and adolescents includes both nonpharmacologic interventions (eg, behavior therapy, school-based interventions) and pharmacotherapy (table 1). For most patients who require pharmacotherapy, stimulant medications are a first-line therapy. Nonstimulant medications are generally reserved for patients who have intolerable side effects or a poor response to stimulants, have a coexisting condition for whom stimulants are contraindicated or are not preferred, or prefer to avoid stimulants. (See 'Role of pharmacotherapy with nonstimulants' above and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Approach to initial therapy'.) ●**Pretreatment considerations** – Prior to initiating nonstimulant medications, the clinician should perform a comprehensive evaluation to ensure that diagnostic and other pretreatment criteria are met (table 2), assess for contraindications or risk factors for adverse effects with nonstimulant therapy, and educate the patient and parent/caregiver regarding treatment risks, benefits, and the expected treatment course. (See 'Pretreatment evaluation and patient education' above.) ●**Choice of nonstimulant medication **– The primary options for nonstimulant therapy for ADHD in children and adolescents are alpha-2 adrenergic agonists (guanfacine or clonidine) and selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; atomoxetine or viloxazine) (table 1). Antidepressants (ie, bupropion) play a limited role. There is **no role** for tricyclic antidepressants (TCAs) for treating ADHD in children and adolescents because they are associated with serious adverse events, and other safer medication options are available. Our suggested approach to selecting a nonstimulant medication is as follows (algorithm 1 and algorithm 2) (see 'Choice of nonstimulant medication' above): •**Monotherapy with** **alpha-2 adrenergic agonist (stimulant not an option/not preferred) **– For children and adolescents with ADHD for whom stimulants are either not an option (due to contraindications or intolerable side effects) or are not preferred, we suggest initial monotherapy with either guanfacine or clonidine rather than other nonstimulants (Grade 2C). Extended-release formulations are preferred for older children (ages ≥6 years). Immediate-release formulations are generally preferred for younger children and are also an option for older children who cannot tolerate extended-release formulations. Alpha-2 adrenergic agonists are effective in reducing ADHD symptoms and are less likely to cause significant adverse effects (eg, increased suicidality, appetite suppression) compared with other agents. (See 'Preferred medications for most children (alpha-2 adrenergic agonists)' above and 'Efficacy of alpha-2 adrenergic agonists' above.) •**Adjunctive therapy with alpha-2 adrenergic agonist (inadequate response to stimulants)** – For children and adolescents who are initially treated with stimulants and do not achieve an adequate response (ie, inadequate control of ADHD symptoms or worsening symptoms of coexisting insomnia, tics, oppositional defiant disorder, autism spectrum disorder, or emotional lability), we suggest adding guanfacine or clonidine to stimulant therapy rather than monotherapy with a nonstimulant or adjunctive therapy with other nonstimulants (Grade 2C). The addition of an alpha-2 adrenergic agonist is effective in reducing core ADHD symptoms in children with a partial response to stimulants and may help offset stimulant side effects or symptoms associated with other conditions. (See 'Adjunctive therapy with alpha-2 adrenergic agonists' above and 'Efficacy of alpha-2 adrenergic agonists' above.) •**Alternative monotherapy (SNRIs preferred) **– For older children (ages ≥6 years) for whom an alpha-2 adrenergic agonist is ineffective or not an option, we suggest an SNRI (atomoxetine or viloxazine) rather than other nonstimulants (Grade 2C). SNRIs are effective in reducing ADHD symptoms. (See 'Alternative medications for most children (SNRIs)' above and 'Efficacy of SNRIs' above.) If both alpha-2 adrenergic agonists and SNRIs are contraindicated or ineffective, bupropion is a third-line option. (See 'Bupropion' above.) We do not use SNRIs or bupropion in younger children since their safety and efficacy are not well-established in this age group, as discussed separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications", section on 'Evidence for use in preschool-aged children'.) •**Options for children with coexisting anxiety or depression** – For children with ADHD and coexisting anxiety disorder or depression, the choice of nonstimulant medication is generally the same as in other children. Alpha-2 adrenergic agonists are the preferred option in most cases. SNRIs are reasonable alternatives in children aged ≥6 years. Dosing adjustments may be warranted if atomoxetine or viloxazine is prescribed and the patient is also receiving a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Monotherapy with atomoxetine is an option in older children (ages ≥6 years) with ADHD and coexisting anxiety for whom other medications cannot be used. Monotherapy with atomoxetine may adequately treat both ADHD and anxiety symptoms in some patients. (See 'Treatment for children with anxiety or depression' above and 'Efficacy of SNRIs' above.) Monotherapy with bupropion is an option for older children with ADHD and coexisting depression for whom other medications cannot be used. (See 'Bupropion' above.) ●**Dosing and monitoring **– Details regarding dosing and monitoring for specific medications are provided in the table (table 3) and discussed above. As for patients who are treated with stimulants, those treated with nonstimulants should be closely monitored for response and adverse effects (eg, cardiovascular or growth changes, psychiatric symptoms, liver injury) (table 4). The time required to reach an initial response is generally longer for nonstimulants than for stimulants. (See 'Selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)' above and 'Alpha-2 adrenergic agonists' above and 'Antidepressants' above.) ●**Managing treatment failure** – For patients whose symptoms fail to respond to or who have intolerable adverse effects with a nonstimulant, a different nonstimulant from the same class can be tried (algorithm 1 and algorithm 2). For those who do not respond to the second nonstimulant, a medication from a different class of nonstimulants can be tried. For some children, treatment with a stimulant medication may be an option. For patients who cannot tolerate or whose symptoms do not respond to pharmacotherapy, nonpharmacologic interventions should be maximized. (See 'Treatment failure' above.) ●**Treatment duration **–** **The duration of pharmacologic therapy is highly individualized. "Drug holidays" (ie, discontinuation of medication on weekends or school vacations) are not** **an option for patients who are taking nonstimulants because of the gradual onset and prolonged effect of these medications. When discontinuing nonstimulant medications, a gradual taper is used to prevent rebound effects (eg, worsening of symptoms or side effects). (See 'Treatment duration and discontinuation' above.) ACKNOWLEDGMENT — The UpToDate editorial staff acknowledges Kevin Krull, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review. # REFERENCES * Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics 2019; 144. * Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894. * National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management. Updated September 2019 https://www.nice.org.uk/guidance/ng87 (Accessed on March 20, 2025). * Barbaresi WJ, Campbell L, Diekroger EA, et al. The Society for Developmental and Behavioral Pediatrics Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Complex Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Process of Care Algorithms. J Dev Behav Pediatr 2020; 41 Suppl 2S:S58. * Peterson BS, Trampush J, Maglione M, et al. Treatments for ADHD in Children and Adolescents: A Systematic Review. Pediatrics 2024; 153. * Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF. Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:884. * Osland ST, Steeves TD, Pringsheim T. Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6:CD007990. * Newcorn JH, Huss M, Connor DF, et al. Efficacy of Guanfacine Extended Release in Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder. J Dev Behav Pediatr 2020; 41:565. * Drugs for ADHD. Med Lett Drugs Ther 2015; 57:37. * Newcorn JH, Stein MA, Childress AC, et al. Randomized, double-blind trial of guanfacine extended release in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: morning or evening administration. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52:921. * Hervas A, Huss M, Johnson M, et al. Efficacy and safety of extended-release guanfacine hydrochloride in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, controlled, phase III trial. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24:1861. * Bello NT. Clinical utility of guanfacine extended release in the treatment of ADHD in children and adolescents. Patient Prefer Adherence 2015; 9:877. * Clonidine hydrochloride (extended release tablet). Prescribing Information. US National Library of Medicine. Available online at: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed. * Clonidine hydrochloride (extended release oral solution). Prescribing Information. US National Library of Medicine. Available online at: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed. * Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005; 366:237. * Scahill L. Alpha-2 adrenergic agonists in children with inattention, hyperactivity and impulsiveness. CNS Drugs 2009; 23 Suppl 1:43. * Daviss WB, Patel NC, Robb AS, et al. Clonidine for attention-deficit/hyperactivity disorder: II. ECG changes and adverse events analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:189. * Hazell PL, Stuart JE. A randomized controlled trial of clonidine added to psychostimulant medication for hyperactive and aggressive children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:886. * Biederman J, Melmed RD, Patel A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of guanfacine extended release in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2008; 121:e73. * Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2018; 5:727. * Yu S, Shen S, Tao M. Guanfacine for the Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. J Child Adolesc Psychopharmacol 2023; 33:40. * Zhang S, Faries DE, Vowles M, Michelson D. ADHD Rating Scale IV: psychometric properties from a multinational study as a clinician-administered instrument. Int J Methods Psychiatr Res 2005; 14:186. * McCracken JT, McGough JJ, Loo SK, et al. Combined Stimulant and Guanfacine Administration in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Controlled, Comparative Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016; 55:657. * Bilder RM, Loo SK, McGough JJ, et al. Cognitive Effects of Stimulant, Guanfacine, and Combined Treatment in Child and Adolescent Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016; 55:667. * Tourette's Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology 2002; 58:527. * Strattera (atomoxetine) capsules for oral use. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised January, 2022, US National Library of Medicine. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/021411s050lbl.pdf (Accessed on January 30, 2025). * Qelbree (viloxazine extended release capsules). US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised April, 2022. US National Library of Medicine. Available online at https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm (Accessed on February 14, 2023). * Barton J. Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the management of attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2005; 90 Suppl 1:i26. * Schonwald A. Update: attention deficit/hyperactivity disorder in the primary care office. Curr Opin Pediatr 2005; 17:265. * Block SL, Kelsey D, Coury D, et al. Once-daily atomoxetine for treating pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder: comparison of morning and evening dosing. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48:723. * Bushe CJ, Savill NC. Systematic review of atomoxetine data in childhood and adolescent attention-deficit hyperactivity disorder 2009-2011: focus on clinical efficacy and safety. J Psychopharmacol 2014; 28:204. * Daughton JM, Kratochvil CJ. Review of ADHD pharmacotherapies: advantages, disadvantages, and clinical pearls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:240. * Michelson D, Read HA, Ruff DD, et al. CYP2D6 and clinical response to atomoxetine in children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:242. * Drugs for treatment of ADHD. Treat Guidel Med Lett 2006; 4:77. * Atomoxetine. Prescribing Information. US National Library of Medicine https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed (Accessed on December 08, 2025). * Yu CL, Kao YC, Thompson T, et al. Response Trajectories and Temporal Trends of Viloxazine Treatment for Young People With ADHD: A Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2024; 7:e2445885. * Feldman ME, Charach A, Bélanger SA. ADHD in children and youth: Part 2-Treatment. Paediatr Child Health 2018; 23:462. * Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Treatment in Children and Adolescents, Kemper AR, Maslow GR, Hill S, Namdari B, Allen LaPointe NM, Goode AP, Coeytaux RR, Befus D, Kosinski AS, Bowen SE, McBroom AJ, Lallinger KR, Sanders GD. (Eds), Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville (MD) 2018. * Schwartz S, Correll CU. Efficacy and safety of atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a comprehensive meta-analysis and metaregression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53:174. * Reed VA, Buitelaar JK, Anand E, et al. The Safety of Atomoxetine for the Treatment of Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Comprehensive Review of Over a Decade of Research. CNS Drugs 2016; 30:603. * Findling RL, Katic A, Liebowitz M, et al. Viloxazine Extended-Release Capsules in Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results of a Long-Term, Phase 3, Open-Label Extension Trial. CNS Drugs 2025; 39:1157. * Rajesh AS, Bates G, Wright JG. Atomoxetine-induced electrocardiogram changes. Arch Dis Child 2006; 91:1023. * Kratochvil CJ, Wilens TE, Greenhill LL, et al. Effects of long-term atomoxetine treatment for young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:919. * Leslie LK, Guevara JP. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: American Academy of Pediatrics Textbook of Pediatric Care, McInerny TK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2009. p.1201. * Cortese S. Pharmacologic Treatment of Attention Deficit-Hyperactivity Disorder. N Engl J Med 2020; 383:1050. * Bangs ME, Tauscher-Wisniewski S, Polzer J, et al. Meta-analysis of suicide-related behavior events in patients treated with atomoxetine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:209. * Donnelly C, Bangs M, Trzepacz P, et al. Safety and tolerability of atomoxetine over 3 to 4 years in children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:176. * Chen Q, Sjölander A, Runeson B, et al. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ 2014; 348:g3769. * Linden S, Bussing R, Kubilis P, et al. Risk of Suicidal Events With Atomoxetine Compared to Stimulant Treatment: A Cohort Study. Pediatrics 2016; 137. * Hamard J, Rousseau V, Durrieu G, et al. Psychosis with use of amphetamine drugs, methylphenidate and atomoxetine in adolescent and adults. BMJ Ment Health 2024; 27. * Lee TS, Lee TD, Lombroso PJ, King RA. Atomoxetine and tics in ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1068. * Ledbetter M. Atomoxetine use associated with onset of a motor tic. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005; 15:331. * Lim JR, Faught PR, Chalasani NP, Molleston JP. Severe liver injury after initiating therapy with atomoxetine in two children. J Pediatr 2006; 148:831. * Bangs ME, Jin L, Zhang S, et al. Hepatic events associated with atomoxetine treatment for attention-deficit hyperactivity disorder. Drug Saf 2008; 31:345. * Stojanovski SD, Casavant MJ, Mousa HM, et al. Atomoxetine-induced hepatitis in a child. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:51. * Atomoxetine (marketed as Strattera) serious liver injury. FDA Drug Safety Newsletter 2009. https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/atomoxetine-marketed-strattera-information (Accessed on January 30, 2025). * Stuhec M, Munda B, Svab V, Locatelli I. Comparative efficacy and acceptability of atomoxetine, lisdexamfetamine, bupropion and methylphenidate in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a meta-analysis with focus on bupropion. J Affect Disord 2015; 178:149. * Terao I, Kodama W, Tsuda H. The Dose-Response Relationship of Atomoxetine for the Treatment of Children With ADHD: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trials. J Atten Disord 2024; 28:431. * Khoodoruth MAS, Ouanes S, Khan YS. A systematic review of the use of atomoxetine for management of comorbid anxiety disorders in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Res Dev Disabil 2022; 128:104275. * Snircova E, Marcincakova-Husarova V, Hrtanek I, et al. Anxiety reduction on atomoxetine and methylphenidate medication in children with ADHD. Pediatr Int 2016; 58:476. * Price MZ, Price RL. Extended-Release Viloxazine Compared with Atomoxetine for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. CNS Drugs 2023; 37:655. * Daviss WB, Bentivoglio P, Racusin R, et al. Bupropion sustained release in adolescents with comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder and depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:307. * Kweon K, Kim HW. Effectiveness and Safety of Bupropion in Children and Adolescents with Depressive Disorders: A Retrospective Chart Review. Clin Psychopharmacol Neurosci 2019; 17:537. * Otasowie J, Castells X, Ehimare UP, Smith CH. Tricyclic antidepressants for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD006997. * Spencer T, Biederman J, Coffey B, et al. A double-blind comparison of desipramine and placebo in children and adolescents with chronic tic disorder and comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:649. * Singer HS, Brown J, Quaskey S, et al. The treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in Tourette's syndrome: a double-blind placebo-controlled study with clonidine and desipramine. Pediatrics 1995; 95:74. * Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ, et al. Cardiovascular effects of therapeutic doses of tricyclic antidepressants in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:1491. * Gutgesell H, Atkins D, Barst R, et al. AHA Scientific Statement: cardiovascular monitoring of children and adolescents receiving psychotropic drugs. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1047. * Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL. Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999; 340:780. * Newcorn JH, Kratochvil CJ, Allen AJ, et al. Atomoxetine and osmotically released methylphenidate for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder: acute comparison and differential response. Am J Psychiatry 2008; 165:721. * American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter on the use of psychotropic medication in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:961. * American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Supplemental information. Available at https://pediatrics.aappublications.org/content/suppl/2019/09/18/peds.2019-2528.DCSupplemental (Accessed on October 09, 2019). * Wernicke JF, Adler L, Spencer T, et al. Changes in symptoms and adverse events after discontinuation of atomoxetine in children and adults with attention deficit/hyperactivity disorder: a prospective, placebo-controlled assessment. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:30. * Intuniv (guanfacine) extended-release tablets, for oral use. United States Prescribing Information. Revised November, 2017. US Food & Drug Administration. Available online: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm (Accessed on November 29, 2017). * Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. JAMA 1998; 279:1100. * Thiruchelvam D, Charach A, Schachar RJ. Moderators and mediators of long-term adherence to stimulant treatment in children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:922.Topic 621 Version 91.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков — обзор лечения и прогноза]] - [[Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков — эпидемиология и патогенез]]